Такое явление, как систолические шумы в сердце, возможно, знакомо не каждому. Тем не менее их наличие заслуживает внимания, поскольку они в большинстве случаев появляются на фоне развития серьезных заболеваний. Это своего рода сигнал организма, свидетельствующий о том, что возникли определенные проблемы с сердцем.

Что имеют в виду врачи под шумами в сердце

Используя такой термин, как «шумы», по отношению к сердцу, кардиологи подразумевают акустическое явление, связанное с изменением кровотока в сосудах и самом сердце. Среди обывателей можно встретить мнение, что шумы в области сердца - это проблема, характерная для детского возраста. Стоит признать - подобная точка зрения близка к истине, поскольку более 90% случаев обнаружения функциональных шумов фиксируются у подростков и детей. Но при этом систолический шум был диагностирован и у молодежи возрастом от 20 до 28 лет.

Мнения многих кардиологов относительно шумов в сердце у взрослых людей сходятся: подобный симптом указывает на конкретную сердечную патологию, что, в свою очередь, дает основания для полноценного кардиологического исследования.

Термин «систолический» имеет самое непосредственное отношение к шумам, которые выслушиваются в промежутке между вторым и первым тонами сердца. Сами звуки создает кровоток возле сердца или в его клапанах.

Какие виды шумов можно встретить

В медицинской среде такое явление, как шумы в сердце, принято разделять на несколько категорий. Это функциональный систолический шум, так называемый невинный, и органический, наличие которого указывает на конкретную патологию.

Невинные шумы имеют такое название, поскольку могут быть следствием различных заболеваний, не связанных с сердцем. Это означает, что они не являются симптомом патологического состояния сердца. По тембру такой вид шумов мягкий, непостоянный, музыкальный, короткий, имеющий достаточно слабую интенсивность. Подобные шумы ослабевают по мере снижения физических нагрузок и не проводятся за пределы сердца. Характер их изменения не связан с но при этом напрямую зависит от положения тела.

Что касается органических шумов, то они возникают по причине септального или клапанного дефекта (имеется в виду дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Тембр этих шумов можно охарактеризовать как стойкий, жесткий, грубый. По интенсивности они резкие и громкие, имеющие значительную продолжительность. Такой вид шумов проводится за пределы сердца в подмышечную и межлопаточную области. После физической нагрузки органические шумы усиливаются и сохраняются. Также они, в отличие от функциональных, связаны с тонами сердца и одинаково отчетливо прослушиваются при различном положении тела.

Систолический шум включает в себя разные виды акустических явлений в области сердца:

Ранние систолические шумы;

Средне-поздние шумы;

Среднесистолические шумы.

Почему в сердце возникают различные виды шумов

Если обратить внимание на значительные шумы, которые стоит воспринимать как угрозу здоровью, то нужно отметить, что возникают они по нескольким ключевым причинам.

Систолический шум в сердце может быть следствием аортального стеноза. Под этим диагнозом нужно понимать врожденное или приобретенное сужение отверстия аорты, посредством сращивания створок самого клапана. Этот процесс делает проблематичным нормальный ток крови внутри сердца.

Аортальный стеноз можно отнести к одному из самых распространенных пороков сердца, встречающихся у взрослых. При данном заболевании нередко развиваются аортальная недостаточность и митральный порок. По причине того, что у аортального аппарата присутствует склонность к кальцинации (когда прогрессирует стеноз), развитие заболевания усиливается.

В большинстве случае, когда фиксируется серьёзный аортальный стеноз, ощутимо перегружается левый желудочек. В это время сердце и мозг начинают страдать от недостатка кровоснабжения.

Аортальную недостаточность также можно отнести к причинам, по которым развивается систолический шум. Суть этого заболевания сводится к тому, что аортальный клапан не способен полностью закрыться. Сама аортальная недостаточность часто развивается на фоне инфекционного эндокардита. Оказать влияние на развитие этого заболевания может ревматизм (большая половина случаев), системная красная волчанка, сифилис и атеросклероз. При этом к возникновению данного порока крайне редко приводят травмы или врожденные дефекты. Систолический шум на аорте может свидетельствовать о возникновении относительной недостаточности аортального клапана. К такому состоянию способно привести резкое расширение фиброзного кольца клапана и самой аорты.

Острое митральное срыгивание - это еще одна причина возникновения систолических шумов. В этом случае речь идет о стремительном движении газов или жидкостей, которое возникает в полых мышечных органах в процессе их сокращения. Такое движение имеет обратное нормальному направление. Подобный диагноз в большинстве случае является следствием нарушения функций разделительных перегородок.

Систолический шум на легочной артерии свидетельствует о развитии в этой области стеноза.При такой болезни в происходит сужение тракта правого желудочка. Этот вид стеноза составляет приблизительно 8-12% от всего количества врожденных пороков сердца. Такой шум всегда сопровождается систолическим дрожанием. Особенно ярко выражена иррадиация шума на сосуды шеи.

Упомянуть стоит и о стенозе При данном заболевании происходит сужение трехстворчатого клапана. Подобные изменения наиболее часто являются результатом воздействия ревматической лихорадки. К симптомам данного вида стеноза можно отнести холодную кожу, усталость, дискомфорт в области верхнего правого квадранта живота и шеи.

Причины систолического шума у детей

Факторов, которые влияют на работу детского сердца, немало, но чаще других встречаются следующие:

Дефект межпредсердной перегородки. Под дефектом подразумевается отсутствие ткани межпредсердной перегородки, ведущее к сбросу крови. Величина сброса напрямую зависит от податливости желудочков и размеров самого дефекта.

Аномальный венозный возврат легких. Речь идет о неправильном формировании легочных вен. Если говорить более конкретно, то не сообщаются с правым предсердием, впадая сразу в правое предсердие. Бывает так, что они срастаются с предсердием через вены большого круга (правая верхняя полая вена, непарная вена, левый коронарный синус и венозный проток).

Коарктация аорты. Под этим определением скрывается врожденный порок сердца, при котором происходит сегментарное сужение грудной аорты. Другими словами, сегментарный просвет аорты становится меньше. Лечится эта проблема посредством хирургического вмешательства. Если при данном диагнозе не предпринимать каких-либо действий, то сужение аорты ребенка будет увеличиваться по мере взросления.

Дефект межжелудочковой перегородки. Эта проблема также является одной из причин, по которым фиксируется систолический шум в сердце у ребенка. Этот порок отличается тем, что дефект развивается между двумя желудочками сердца - левым и правым. Такой порок сердца нередко фиксируется в изолированном состоянии, хотя есть случаи, когда подобный дефект является частью других пороков сердца.

Систолический шум в сердце у ребенка причины может иметь, связанные с открытым артериальным пороком. Речь идет о коротком сосуде, соединяющем легочную артерию и нисходящую аорту. Необходимость в этом физиологическом шунте отпадает после первого вздоха младенца, поэтому в течение нескольких дней он самостоятельно закрывается. Но если этого не происходит (что, собственно, и является сутью дефекта), то кровь продолжает шунтироваться из большого круга кровообращения в малый. Если проток будет небольшим, то он, в принципе, не окажет значительно негативного влияния на состояние здоровья ребенка. Но когда приходится иметь дело с большим открытым артериальным протоком, возникает риск серьёзной перегрузки сердца. Симптомы подобного состояния - это частые одышки. Если же проток будет очень большим (9 мм и более), новорожденный может находиться в крайне тяжелом состоянии. В этом случае систолический шум у детей не является единственным симптомом - само сердце будет значительно увеличено в размерах. Для нейтрализации столь серьёзной угрозы применяется экстренная операция.

Отдельно стоит коснуться категории новорожденных. Сердце детей после рождения прослушивается еще в роддоме. Это делается для исключения возможных патологий. Но если и был зафиксирован какой-либо шум, то не стоит делать негативных преждевременных выводов. Дело в том, что в среднем у каждого третьего ребенка выявляются определенные шумы. И не все из них являются свидетельством опасных процессов (не оказывают негативного влияния на развитие малыша и не сопровождаются нарушением кровообращения). Именно во время его (кровообращения) перестройки могут возникнуть функциональные шумы у ребенка, которые также не представляют угрозы для здоровья. В таком состоянии как рентгенограммы, так и электрокардиограммы будут показывать нормальное развитие сердца у младенца.

Что касается врожденных шумов у младенцев, то их фиксируют в течение первых трех месяцев с момента рождения. Такой диагноз говорит о том, что во время внутриутробного формирования сердце малыша не было до конца развито и, как следствие, имеет определённые врожденные пороки. Если степень влияния сердечной недостаточности на развитие малыша будет слишком высокой, то, возможно, врачи примут решение о проведении хирургического вмешательства с целью ликвидации патологии.

Особенности шума в верхушке сердца

При данном типе шумов характеристики последних могут изменяться в зависимости от причины и места возникновения.

1. Острая В этом случае шум можно охарактеризовать, как непродолжительный. Он появляется рано (протосистолический). При помощи ЭхоКГ могут быть выявлены зоны гипокинеза, разрыв хорд, признаки бактериального эндокардита и др.

2. Хроническая недостаточность митрального клапана. Шумы такого типа полностью занимают период сокращения желудочков (голосистолический и пансистолический). Присутствует прямая зависимость величины клапанного дефекта, объема возвращающейся через дефект крови и характера шума. Систолический шум на верхушке сердца при данных характеристиках лучше всего прослушивается в горизонтальной позиции. Если порок будет прогрессировать, то возникнет ощутимая вибрация грудной стенки во время систолы.

3. Относительная митральная недостаточность. Если проводить длительное обследование (рентгенография, ЭхоКГ), то можно выявить дилатацию левого желудочка. Систолический шум на верхушке в этом случае может сохраняться на протяжении всего периода сокращения желудочков, но будет относительно тихим. Если признаки застоя при сердечной недостаточности уменьшаются, и проводится адекватная терапия, то звучность шумов будет уменьшаться.

4. Дисфункция сосочковых мышц. Во время обследования часто выявляются признаки инфаркта миокарда или (и) ишемические нарушения. Такой систолический шум на верхушке сердца можно охарактеризовать, как изменчивый. Более того, для него является характерным появление ближе к концу систолы или в средней ее части.

5. Пролапс митрального клапана. Не исключено сочетание с поздним систолическим шумом. Прослушивается данный тип лучше всего в вертикальном положении. Подобные шумы в зависимости от состояния пациента могут заметно варьировать. Такой систолический шум на верхушке характеризуется проявлением в средней части систолы (так называемый мезосистолический щелчок).

Шумы слева от грудины (точка Боткина)

У шума данного типа есть несколько причин:

Дефект межжелудочковой перегородки. Заметно дрожание грудной клетки в период систолы, слева от грудины. На характеристики шума размер дефекта влияния не оказывает. Сердечный горб обнаруживается в 100% случаев. Фиксируется грубый систолический шум, который занимает всю систолу и проводится во все отделы. При помощи рентгенологического исследования можно выявить дилатацию дуги аорты и полнокровие легких.

Врожденный стеноз легочной артерии. Один из основных признаков - симптом кошачьего мурлыкания. При осмотре заметен сердечный горб (выпячивание грудной клетки). Второй тон над легочной артерией ослаблен.

Обструктивная кардиомиопатия. Систолический шум в точке Боткина этого типа является средним и способен менять свою интенсивность в зависимости от положения тела: если человек стоит - возрастает, в состоянии лежа - стихает.

Тетарда Фалао. Эти шумы отличаются наличием комбинации сброса крови из левых в правые камеры сердца по причине дефекта в перегородке между желудочками и сужения легочной артерии. Такой шум является грубым, с фиксированием систолического дрожания. Шумы прослушиваются лучше в нижней точке грудины. При помощи ЭКГ можно зафиксировать признаки гипертрофических изменений правого желудочка. А вот при помощи рентгеновских снимков выявить патологию не получится. При любой нагрузке проявляется цианоз.

Шумы справа от грудины

В этом месте (II межреберье) выслушиваются аортальные пороки. Шумы в данной области свидетельствуют о приобретенном сужении или имеющем врожденный генез.

Такой систолический шум имеет определенные особенности:

Наиболее выгодное место для его обнаружения - это 4 и 5 межреберные промежутки слева от грудины;

Пенсистолический, интенсивный, грубый и часто скребущий шум;

Проводится по левой половине грудной клетки и достигает спины;

В положении сидя шум усиливается;

Рентгенологическое исследование фиксирует расширение аорты, кальциноз ее клапанного аппарата и увеличение левого желудочка;

Пульс имеет плохое наполнение и к тому же редкий;

Прогрессирование порока приводит к расширению левого артерио-вентрикулярного отверстия. В данной ситуации есть вероятность прослушивания двух различных шумов. Если систолический шум был спровоцирован врожденным стенозом, то будет присутствовать добавочный тон изгнания, который обусловлен сопутствующей аортальной ругургитацией.

Сердечные шумы в период беременности

Во время вынашивания ребенка возможно возникновение систалических шумов. Чаще всего они имеют функциональный характер и обусловлены резкой возросшей нагрузкой на сердце беременной женщины. Подобное состояние наиболее характерно для третьего триместра. Если шумы были зафиксированы, то это сигнал к тому, чтобы взять состояние беременной (работа почек, дозирование нагрузок, артериальное давление) под тщательный контроль.

Если все эти требования будут точно соблюдены, то есть все шансы, что беременность, равно как и роды, пройдут положительно, без негативных последствий для сердца.

Диагностика шумов

Первое, с чего начинается процесс диагностики пороков сердца - это определение отсутствия или наличия шумов в сердце. При этом проводится в горизонтальном и в вертикальном положении, после физических нагрузок, на левом боку, а также на высоте выдоха и вдоха. Подобные меры необходимы для того, чтобы систолический шум в сердце, причины которого могут быть абсолютно разными, был точно идентифицирован.

Если говорить о пороках митрального клапана, то наиболее оптимальным местом для прослушивания шумов в этом случае является верхушка сердца. В случае с пороками аортального клапана обратить внимание стоит на третье межреберье слева от грудины или второе в правой части. Если приходится иметь дело с пороками трехстворчатого клапана, то прослушивать систолический шум лучше в нижнем крае тела грудины.

Касаясь темы характеристики шумов, стоит отметить тот факт, что они могут иметь различную фазность (систолический и диастолический), продолжительность, изменчивость и проводимость. Одной из ключевых задач на данном этапе является точное определение одного или нескольких эпицентров шума. Также важно учитывать тембр шума, поскольку этот фактор говорит о конкретных процессах. Если легкий систолический шум не предвещает серьёзных проблем, то грубый, пилящий, скребущий свидетельствует о стенозе легочной аорты или устья аорты. В свою очередь, дующий шум фиксируется при инфекционном эндокардите и митральной недостаточности. Во внимание берется и громкость тонов над основанием и верхушкой сердца.

Очень важно во время диагностических мероприятий изначально исключить внесердечные шумы, то есть источник которых находится за пределами сердца. В большинстве случаев подобные шумы можно услышать при перикардите. Но определяются такие акустические явления только в период систолы. В качестве исключения их можно выслушать во время диастолы.

Для диагностики состояния сердца используются различные технологии. Их применение необходимо, поскольку выводы, сделанные на основе полученных физикальных данных, нуждаются в подтверждении. Чтобы достичь эту цель специалисты используют ФКГ, ЭКГ, рентгенографию сердца в трех проекциях, эхокардиографию, в том числе и чреспищеводную.

В качестве исключения при строгих показаниях используются инвазивные методы диагностики (зондирование, контрастные методы и др.).

Для измерения интенсивности сердечных шумов используются определенные пробы:

Физическая нагрузка (изометрическая, изотоническая и кистевая динамометрия);

Дыхание (увеличение шумов из левых и правых отделов сердца на выдохе)

Фибрилляция и экстрасистолия предсердий;

Позиционные изменения (подъем ног в положении стоя, смена положения тела пациента и приседания);

- (фиксирование дыхание при закрытом рте и носе) и др.

Ключевые выводы

Прежде всего важно понимать актуальность современной диагностики при наличии шумов в сердце. Её необходимость объясняется тем фактом, что систолический шум может не предвещать ощутимых проблем для здоровья, но в то же время способен быть проявлением серьёзного заболевания.

Поэтому любой шум, который был обнаружен в сердце, должен быть объяснен квалифицированными врачами (необходимо грамотно и точно определить причину). Фактически всегда сердечные шумы имеют индивидуальные особенности, связанные с возрастными периодами. Любой шум в области сердца заслуживает внимания врача. Возникновение сердечных шумов у беременной женщины является достаточной причиной для того, чтобы установить постоянный контроль за её состоянием.

Даже при отсутствии видимых проблем с сердцем или симптомов каких-либо патологий, необходимо периодически проходить обследование. Ведь часто выявление систолических шумов происходит случайно. Таким образом, периодическая диагностика способна определить наличие патологии на той стадии, когда возможно эффективное лечение.

Функциональный систолический шум детского типа может определяться в возрасте 20-25 и даже 30 лет, при этом, как правило, у лиц с тонкой грудной клеткой и астенической конституцией.
По вопросу о происхождении его у детей большинство авторов сходятся на той точке зрения, что он обусловлен так называемым функциональным (относительным) стенозом легочной артерии и ускоренным кровотоком через ее устье. По удивительным законам природы в сердце человека, несмотря на быстрое движение крови через атрио-вентрикулярные отверстия и устья крупных сосудов, не возникает шумов.

Это обусловлено соотношением величины отверстий, скоростью кровотока и физическими свойствами крови. Исключение, очевидно, составляет детский функциональный систолический шум. По данным Кубат (1965), у детей имеется несоответствие между темпом развития правого желудочка и легочной артерии, в результате чего возникает ее относительная узость. При наличии частого ритма и ускоренного кровотока создаются акустические условия для возникновения шума.
Эти же условия , очевидно, отмечаются и у лиц с астенической конституцией, а тонкая грудная стенка способствует хорошему проведению шума к поверхности грудной клетки.

Первым подтверждением того, что этот шум связан с легочной артерией, является тот факт, что он оптимально определяется во II-III межреберье слева от грудины. Шум может усиливаться при физической нагрузке в связи с усилением кровотока через устье легочной артерии. Он также слышен и лучше записывается в положении лежа, что объясняется большим притоком крови к правому .

Окончательным доказательством генеза функционального систолического шума явилась запись внутрисердечной фонокардиограммы. Американские исследователи применили катетеризацию сердца в ряде сомнительных случаев с целью дифференциации функционального характера шума или его связи с врожденным пороком. При этом записывалась и внутрисердечная фонокардиограмма. Данные катетеризации показали отсутствие порока, а на внутрисердечной фонокардиограмме систолический шум записывался при положении микрофона у устья легочной артерии. При этом шум имел ту же характеристику, что и на обычной наружной фонокардиограмме.

В настоящее время наш опыт и опыт других исследователей позволяет дать довольно точную характеристику функционального систолического шума на легочной артерии, что помогает правильно его распознавать у большинства больных. При этом, конечно, следует учитывать анамнез, клинику, данные электрокардиограммы и рентгенологического исследования. В сомнительных случаях целесообразно использовать динамическое наблюдение на протяжении нескольких лет.

Нередко выслушиваются дополнительные звуки большей продолжительности, которые называют шумами. Шумы сердца - это звуковые колебания, которые чаще всего возникают в сердце при прохождении крови через суженные отверстия. Наличие более узкого, чем в норме, отверстия может объясняться следующими причинами:

1. створки клапанов спаяны, в связи с чем происходит их неполное открытие, т. е. стеноз - сужение клапанного отверстия;
2. уменьшение поверхности створок клапана или расширение клапанного отверстия, что приводит к неполному закрытию соответствующего отверстия и обратному току крови через суженное пространство.

Кроме того, в сердце могут быть аномальные отверстия, например, между желудочками. Во всех этих случаях отмечается быстрый ток крови через узкое пространство.

При этом возникают вихревые токи крови и колебания клапанов, которые распространяются и выслушиваются на поверхности грудной клетки. Помимо этих так называемых внутрисердечных шумов, иногда определяются внесердечные, связанные с изменениями перикарда и соприкасающейся с ним плевры - так называемые экстракардиальные шумы.

По характеру (тембр) шумы могут быть дующие, скребущие, пилящие и т. д. Кроме того, следует иметь в виду шумы более высокой частоты - музыкальные.

Шумы в сердце всегда относятся к определенной фазе сердечного цикла. В связи с этим выделяют шумы систолические и диастолические.

Систолические шумы в сердце

Систолические шумы выслушиваются после I тона (между I и II тоном) и возникают в связи с тем, что во время сокращения желудочка кровь изгоняется из него через суженное отверстие, при этом сужение просвета отверстия может быть на пути естественного движения крови (например, стеноз устья аорты или легочной артерии) или при движении крови в направлении, обратном основному току крови (регургитация), что имеет место при недостаточности митрального клапана .

Систолические шумы обычно более интенсивны в самом начале, а затем они слабеют.

Диастолические шумы выслушиваются после II тона (между II и I тоном) и определяются в том случае, когда в период диастолы кровь поступает в желудочки через суженные клапанные отверстия. Наиболее характерный пример - стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолическии шум выслушивается также при недостаточности аортального клапана , когда кровь через не полностью прикрытое отверстие устья аорты возвращается обратно в левый желудочек.

Для определения характера клапанного порока большое значение, как видно из указанных примеров, имеет локализация шумов.

При этом шумы выслушиваются особенно хорошо в тех же точках, в которых выслушиваются и тоны, образующиеся в соответствующих клапанах или отделах сердца.

Аускультация шумов, возникающих в области митрального клапана, как при его недостаточности (систолический шум), так и стенозе предсердно-желудочкового отверстия (диастолический шум) производится на верхушке сердца.

Выслушивание шумов, возникающих в области трехстворчатого клапана, производится над нижним концом грудины.

Аускультация шумов, зависящих от изменения клапана аорты, производится во втором межреберье справа у края грудины. Здесь определяется обычно грубый систолический шум, связанный с сужением устья аорты, и диастолический шум при недостаточности аортального клапана.

Выслушивание шумов, связанных с колебаниями клапана легочной артерии, проводится во втором межреберье слева у края грудины. Эти шумы аналогичны аортальным.

Шумы в сердце выслушиваются не только в указанных участках, а на большем пространстве сердечной области. Обычно они хорошо проводятся по току крови. Так, при сужении устья аорты систолический шум распространяется и на крупные сосуды, например, шеи. При недостаточности клапана аорты диастолический шум определяется не только во втором межреберье справа, но и слева в третьем межреберье у края грудины, в так называемой V точке, при недостаточности митрального клапана систолический шум может проводиться в левую подмышечную область.

Шумы в зависимости от их интенсивности делят на 6 степеней громкости:

• 1-я - едва слышимый шум, который может временами исчезать;
• 2-я - более громкий шум, постоянно определяемый в сердце;
• 3-я - еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки;
• 4-я - громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, выслушиваемый также через ладонь, положенную на грудную клетку в соответствующем месте;
• 5-я - очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца, но в любой точке грудной клетки;
• 6-я - очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки, например с плеча.

Среди систолических шумов выделяют следующие: шумы изгнания, пансистолические шумы и поздние систолические шумы.

Систолические шумы изгнания возникают в результате кровотока через суженное аортальное или пульмональное отверстия, а также в результате ускорения кровотока через те же неизмененные отверстия. Шум обычно усиливается к середине систолы, затем уменьшается и прекращается незадолго перед II тоном. Шуму может предшествовать систолический тон. Если аортальный стеноз выражен, а сократительная функция левого желудочка сохранена, шум бывает обычно грубый по своему тембру, громкий, сопровождается систолическим дрожанием. Он проводится на сонные артерии. При возникновении сердечной недостаточности шум может значительно уменьшиться и стать более мягким по тембру. Иногда он хорошо слышен на верхушке сердца, где он может быть даже более громким, чем на основании сердца.

При стенозе легочной артерии систолический шум изгнания близок шуму при аортальном стенозе , но лучше выслушивается во втором межреберье слева. Шум проводится в левое плечо.

При дефекте предсердной перегородки усиленный кровоток в результате переполнения правой половины сердца может привести к систолическому шуму изгнания на легочной артерии, однако не более чем 3-й степени громкости. В то же время кровоток через сам дефект обычно не вызывает шума.

Пансистолические шумы именуются так в связи с их большой продолжительностью в течение всей систолы. Этот шум обычно имеет небольшое усиление в середине или в первой половине систолы. Начинается он обычно одновременно с I тоном. Примером такого шума является аускультативная картина при митральной недостаточности. При ней на верхушке сердца выслушивается пансистолический шум, проводящийся в подмышечную область, достигающий 5-й степени громкости.

При недостаточности трехстворчатого клапана обычно выслушивается пансистолический шум, он слышен лучше над правым желудочком сердца у левого края грудины в четвертом межреберье.

Функциональные шумы в сердце

Функциональные шумы отличаются от органических рядом особенностей. Они более изменчивы по звучности, особенно при перемене положения и при дыхании. Обычно они более мягкие и негромкие, не более 2-3-й степени громкости. Скребущие и другие грубые шумы функциональными не бывают.

Функциональный систолический шум достаточно часто встречается у детей и молодых лиц. Среди причин функциональных систолических шумов, связанных при этом с ускорением кровотока, можно назвать лихорадочные состояния, анемии, приводящие к уменьшению вязкости крови и ускорению кровотока.

Диастолические шумы сравнительно редко бывают функциональными; в частности, они возникают при анемии у больных с почечной недостаточностью и выслушиваются чаще всего на основании сердца во втором межреберье слева у края грудины.

Ряд физиологических и фармакологических воздействий приводит к изменению аускультативной картины сердца, что может иметь диагностическое значение. Так, при глубоком вдохе увеличивается венозный возврат крови к правым отделам сердца, усиливаются обычно шумы, возникающие в правой половине сердца, часто с расщеплением II тона. При пробе Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели) артериальное давление снижается, венозный приток к сердцу уменьшается, что может привести к усилению шума при обструктивной кардиомиопатии (мышечном субаортальном стенозе) и уменьшению шума, связанного с аортальным стенозом и митральной недостаточностью. При переходе из положения лежа в положение стоя венозный приток к сердцу уменьшается, что приводит к только что описанным изменениям аускультативной картины при пороках левой половины сердца. При введении амилнитрита снижается артериальное давление, увеличивается сердечный выброс, что усиливает шумы при аортальном стенозе, обструктивной кардиомиопатии.

Факторы, меняющие аускультативную картину сердца

1. Глубокий вдох - Увеличение венозного возврата крови к сердцу и усиление шумов при пороках правых отделов сердца.
2. Положение стоя (быстрое вставание) - Уменьшение возврата крови к сердцу и ослабление шумов при стенозе аорты и легочной артерии.
3. Проба Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели) - Повышение внутригрудного давления и уменьшение венозного притока к сердцу.
4. Вдыхание амилнитрита или прием нитроглицерина - Вазодилатация - усиление шумов изгнания, обусловленных аортальным или пульмональным стенозом.

1. I тон выслушивается после длинной паузы, II тон - после короткой.

2. I тон продолжительнее (в среднем 0, 11с), II тон короче (0,07 с.)

3. I тон более низкий, II тон более высокий.

4. I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и с пульсом на сонной артерии.

При аускультации тонов сердца необходимо охарактеризовать число тонов, их ритм, громкость, цельность звучания. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость, тембр.

Тоны сердца могут быть ритмичные и аритмичные, если у больного имеется нарушение сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.). А также могут выслушиваться особые аускультативные ритмы (ритм перепела, галопа).

Громкость тонов оценивается на основании соотношения громкости звучания I и II тонов в различных точках.

Громкость первого тона характеризуется на митральном и трикуспидальном клапанах, т.е. на тех клапанах, которые участвуют в его образовании. Громкость I тона считается нормальной, если он звучит в 1,5-2 раза громче, чем II тон. Если I тон слышится громче II тона в 3-4 раза, это расценивается как усиление I тона. Если I тон по громкости такой же, как II тон или тише его - ослабление I тона.

Громкость II тона характеризуется на аорте и легочном стволе. При этом у здорового человека громкость II тона в этих точках преобладает над громкостью 1 тона в 1,5-2 раза. Кроме того, громкость II тона в точках выслушивания этих двух клапанов одинакова. Если II тон выслушивается громче на аорте или легочном стволе, то это состояние характеризуется как акцент II тона на том или ином клапане.

Громкость тонов сердца может зависит от условий проведения звуковых колебаний.

Равномерное уменьшение громкости звучания обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением.

Ослабление обоих тонов происходит при поражении сердечной мышцы (миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда).

Усиление обоих тонов наблюдается при физической нагрузке, лихорадке, возбуждении, тиреотоксикозе, в начальных стадиях анемии, уплотнении легочной ткани.

Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются:

Недостаточность митрального клапана (уменьшение амплитуды движения деформированных створок клапана, отсутствие периода замкнутых клапанов);

Поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка за счет ослабления мышечного компонента (миокардит, инфаркт миокарда, миокардиодистрофии, дилатационная миокардиопатия);

Повышение диастолического наполнения левого желудочка (недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана);

Замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии (аортальные пороки, гипертоническая болезнь).

Ослабление I тона у мечевидного отростка возникает при недостаточности трикуспидального клапана за счет ослабления клапанного компонента, при недостаточности клапана легочного ствола за счет ослабления мышечного компонента.

Усиление I тона на верхушке наблюдается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, а также при тахикардии и экстрасистолии, из-за малого диастолического наполнения желудочков. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой периодически выслушивается внезапное значительное усиление I тона ("пушечный тон" Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии, что объясняется случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.

Ослабление II тона над аортой возникает при недостаточности аортального клапана и низком артериальном давлении.

Ослабление II тона над легочным стволом возникает при недостаточности клапана легочного ствола.

Усиление II тона (акцент II тона) над аортой наблюдается при повышенном артериальном давлении, либо при атеросклеротическом уплотнении стенки аорты.

Усиление П тона (акцент П тона) над легочным стволом иногда в норме выслушивается у молодых людей, в более старшем возрасте наблюдается при повышении давления в малом круге кровообращения (хроническая легочная патология, митральные пороки).

При изменении частоты сердечных сокращений (выраженной тахикардии) продолжительность систолической и диастолической пауз примерно равны, возникает своеобразная сердечная мелодия, похожая на ритм маятника - маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) или напоминающая сердцебиение плода - эмбриокардия (I тон громче II тона).

При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие экстратоны могут выявляться в систолу и в диастолу. К диастолическим экстратонам относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана.

Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении миокарда. Их образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быстрого наполнения желудочков кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий, в конце диастолы (IV тон). Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие, часто сочетаются с ослаблением I тона на верхушке и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию - ритм галопа.

В норме III тон можно выслушать у худощавых людей в возрасте до 20 лет.

В патологии у взрослых физиологический III тон усиливается и тогда возникает мелодия трехчленного ритма - протодиастолический "ритм галопа" .

У детей до 6 лет перед I тоном может слышаться звук (IV тон), который обусловлен быстрым попаданием крови в желудочки из предсердий во время их сокращения.

У взрослых возникновение IV тона создает патологический пресистолический "ритм галопа". Пресистолический "ритм галопа" наблюдается при замедлении атриовентрикулярной проводимости. В таком случае между звуком, вызванным сокращением предсердий и затем звуком, вызванным сокращением желудочков имеется значительная пауза.

Наличие одновременно III и IV тонов, обычно сочетается с резко выраженной тахикардией, поэтому оба дополнительных тона сливаются в один звук, создавая мезодиастолический "ритм галопа".

Тон открытия митрального клапана является характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Он возникает сразу же после II тона, лучше выслушивается на левом боку на выдохе и воспринимается как короткий отрывистый звук, напоминающий щелчок. В отличие от раздвоения, тон открытия митрального клапана выслушивается на верхушке сердца, а не на основании и сочетается с мелодией, характерной для митрального стеноза (хлопающий 1 тон, диастолический шум), образуя своеобразный трехчленный ритм - "ритм перепела". Возникновение "митрального щелчка" объясняется напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапанов в диастолу.

У больных констриктивным перикардитом после второго тона может выслушиваться громкий протодиастолический экстратон на верхушке, так называемый перикард-тон. В отличие от митрального щелчка, он не сочетается с усиленным I тоном.

Систолический экстратон на верхушке чаще всего связан с пролапсом митрального клапана. Он представляет собой резкий, громкий, короткий звук.

Раздвоение и расщепление тонов.

Тоны сердца, хотя и состоят из отдельных компонентов воспринимаются как единый звук вследствие их одновременного и синхронного возникновения. Если эта синхронность нарушается, то тон воспринимается как два отдельных звука. В том случае, когда пауза между двумя звуками едва различима, говорят о р а с щ е п л е н и и, если отчетливо слышатся две части тона - р а з д в о е н и и тонов.

Расщепление I тона на верхушке наблюдается у здоровых людей в конце вдоха или выдоха и связано с изменением притока крови к сердцу.

Патологическое раздвоение I тона наблюдается при нарушении внутрижелудочковой проводимости в результате задержки систолы одного из желудочков и, следовательно, неодновременном захлопывании атриовентрикулярных клапанов. Чаще это наблюдается при блокаде ножек пучка Гиса, при значительном ослаблении сократительной функции миокарда или выраженной гипертрофии одного из желудочков.

Раздвоение II тона возникает при неодновременном закрытии клапанов аорты и легочного ствола. Продолжительность систолы желудочка определяется объемом выбрасываемой крови и давлением в том сосуде, куда кровь поступает. Так, при уменьшении объема крови в левом желудочке и при низком давлении крови в аорте систола левого желудочка закончится скорее и створки аортального клапана закроются раньше, чем створки клапана легочного ствола. Поэтому раздвоение II тона может наблюдаться при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков у здоровых людей в одну из фаз дыхания (конец вдоха или выдоха).

В патологии раздвоение II тона на аорте связано с повышением давления в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь).

Раздвоение II тона на легочном стволе связано с повышением давления в малом круге кровообращения (митральные стенозы, хронические заболевания легких, стеноз устья легочного ствола), патогномонично для дефекта межпредсердной перегородки.

Шумы сердца - Шумы делятся на внутрисердечные и внесердечные. Они сложные, насыщенные обертонами, более протяжные звуки, выслушиваемые в паузах между тонами или сливающиеся с ними. различаются по своим акустическим свойствам, по тембру, фазе выслушивания. Шумы, выслушиваемые в интервале между I и II тонами, называютсясистолическими, после II тона -диастолическими. Группу шумов, возникающих при пороках сердца, а также при поражении миокарда называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменением тонов, расширением камер сердца, признаками сердечной недостаточности, называются функциональными. В отдельную группу выделены экстракардиальные шумы.

Выявив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:

Фазу сердечного цикла, в которую он выслушивается;

Продолжительность шума (короткий, длинный) и какую часть фазы сердечного цикла занимает (протодиастолический, пресистолический, пандиастолический, ранний систолический и т.д.);

Тембр шума (дующий, скребущий и т.д.);

Точку максимальной громкости шума и направление его проведения (левая подмышечная ямка, сонные артерии, точка Боткина-Эрба);

Изменчивость шума в зависимости от фаз дыхания, положения тела.

Следование этим правилам часто позволяет отдифференцировать органические шумы от функциональных.

Систолические органические шумы возникают при недостаточности атриовентрикулярных клапанов, стенозе устья аорты и легочного ствола.

Систолический шум на верхушке выслушивается при недостаточности митрального клапана. Механизм его возникновения следующий: во время систолы деформированные вследствие рубцовых изменений клапаны не полностью перекрывают отверстие, кровь возвращается из желудочков в предсердие через узкую щель, возникает завихрение- шум регургитации. Шум громкий, грубый, продолжительный, имеет убывающий характер, сочетается с ослабленным I тоном, нередко выявляется III тон. Усиливается в положении на левом боку при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки, иррадиирует в левую подмышечную ямку.

Систолический шум на аорте выслушивается при:

1) стенозе устья аорты - шум изгнания. Этот шум обычно громкий, низкий, продолжительный, распространяется на сонную артерию.

2) у пожилых людей на аорте может выслушиваться систолический шум связанный с атеросклеротическими изменениями клапанов аорты.

Органический систолический шум над легочным стволом выслушивается редко. Причинами его могут быть: стеноз устья легочного ствола, дефект межпредсердной перегородки (шум мягкий, непродолжительный), незаращение артериального (боталлова) протока (систолодиастолический шум, систолический компонент которого грубый, громкий. распространяется на всю прекардиальную область, сосуды шеи и в подмышечную ямку).

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается у мечевидного отростка, носит убывающий характер, не всегда сочетается с ослабленным первым тоном, проводится в обе стороны от грудины, усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло).

Наиболее громкий и грубый систолический шум выслушивается при дефекте межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже). Эпицентр звучания - у левого края грудины в III-IV межреберьи, лучше выслушивается в положении лежа, распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство.

Диастолические шумы - выслушиваются при сужении атриовентрикулярных отверстий, недостаточности аортального и пульмонального клапанов.

Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе митрального отверстия. В этом случае кровь поступает в диастолу из предсердий в желудочки через суженное отверстие - возникает завихрение, которое слышится как шум. Он выслушивается в начале диастолы (убывающий протодиастолический), либо в конце ее (нарастающий пресистолический), при выраженном митральном стенозе становится пандиастолическим. Обычно выслушивается на ограниченном участке, лучше выявляется в положении на левом боку, сочетается с "ритмом перепела".

Диастолический шум при недостаточности клапана аорты обычно мягкий, убывающий, лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба, в положении стоя с наклоном туловища вперед или лежа на правом боку, сочетается с ослабленным II тоном. В этом случае в диастолу кровь возвращается обратно через не плотно закрытые створки клапанов из аорты в левый желудочек - возникает завихрение, т.е. шум, который вначале громкий, а затем постепенно ослабевает (форма декрещендо).

Диастолические шумы над легочным стволом и у мечевидного отростка выслушиваются редко и связаны со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия и недостаточностью клапана легочного ствола, соответственно.

Иногда шумы выслушиваются над всей областью сердца в одну фазу сердечной деятельности, что затрудняет постановку диагноза. В таком случае рекомендуется:

1) прослушать точки иррадиации шумов, о чем сказано выше;

2) можно провести аускультацию, перемещая стетоскоп по линии, соединяющий две точки выслушивания шумов, от одного клапана к другому. Ослабление или усиление громкости шума по мере приближения ко второму клапану говорит о поражении одного клапана. Над тем клапаном, где он слышится слабее, шум является проводным. Когда же при передвижении стетоскопа шум вначале ослабевает, а затем вновь усиливается, следует думать о поражении двух клапанов.

Функциональные шумы - не связаны с поражением клапанов, клапанных отверстий, сердечной мышцы. Различают следующие функциональные шумы:

Скоростные;

Анемические;

Дистонические.

Отличие функциональных шумов от органических:

Чаще это систолические шумы, не связаны с I тоном;

Выслушиваются на ограниченном участке и не иррадиируют в другие области;

По звучанию тихие, короткие, дующие, мягкие, за исключением шумов, связанных с дисфункцией папиллярных мышц;

Лабильные, т.е. могут изменять тембр, продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием различных факторов, перемены положения тела;

Не всегда сопровождаются изменением основных тонов, возникновением добавочных тонов, расширением границ сердца, признаками недостаточности кровообращения, не сопровождаются "кошачьим мурлыканьем";

Низкоамплитудные, низкочастотные;

Уменьшаются или исчезают в процессе лечения.

Функциональные систолические шумы наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Они связаны со следующими причинами:

Неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;

Дисфункцией папиллярных мышц;

Аномальным развитием хорд.

Систолические функциональные шумы:

Относительной недостаточности митральных клапанов. Возникает при выраженной дилатации левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапанов (дилатационная миокардиопатия, аортальные пороки, гипертоническая болезнь). В отличие от шума при пороке, этот шум более мягкий, менее продолжительный, не иррадиирует.

Мышечный шум возникает при поражении сердечной мышцы (миокардит, миокардиосклероз, инфаркт миокарда) выслушивается на верхушке. Механизм его возникновения: происходит неодновременное сокращение мышечных волокон, при этом мышечный компонент I тона увеличивается по продолжительности и создает впечатление шума.

Анемический шум. При анемии различной этиологии происходит разжижение крови и ускорение скорости кровотока. При данном состоянии систолический шум выслушивается над всей областью сердца, но лучше выслушивается на сосудах, аорте и легочном стволе, где происходит завихрение крови, усиливается при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, после физической нагрузки.

Диастолические функциональные шумы:

Шум Флинта - функциональный диастолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца у больных с недостаточностью аортального клапана. При этом пороке кровь, возвращаясь из аорты в левый желудочек, приподнимает створку митрального клапана, тем самым создает относительный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. В это время кровь, при переходе из левого предсердия в желудочек через суженное отверстие, завихряется создавая функциональный шум, который выслушивается в фазу диастолы на верхушке сердца.

Шум Грехема-Стилла связан с расширением устья легочной артерии и растяжением ее клапанного кольца. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии иногда определяется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообращения, выслушивается как негромкий диастолический шум во втором межреберье слева.

Шум Кумбса: Ранний диастолический шум, выслушиваемый в зоне абсолютной сердечной тупости недалеко от верхушки. Механизм его возникновения следующий: повышение скорости кровотока из предсердия в левый желудочек, при пониженном тонусе последнего (кровь как бы свободно "проваливается" в полость желудочка не встречая сопротивления).

Систолический шум - это шум, выслушиваемый в период сокращения желудочков между первым и вторым .

Гемодинамические изменения в сердечно-сосудистой системе вызывают превращение слоистого тока крови в вихревой, который вызывает вибрацию окружающей ткани, проводящуюся к поверхности грудной клетки и воспринимающуюся как звуковые явления в виде систолического шума.

Решающее значение для возникновения вихревых движений и появления систолического шума имеет наличие препятствия или сужения по току крови, причем сила систолического шума не всегда пропорциональна степени сужения. Уменьшение вязкости крови, например при анемии, создает условия, облегчающие возникновение систолического шума.

Систолические шумы разделяют на неорганические, или функциональные, и органические, обусловленные морфологическими изменениями сердца и клапанного аппарата.

К функциональным систолическим шумам относятся: 1) систолический шум относительной митральной недостаточности, выслушиваемый над верхушкой сердца; 2) систолический шум над аортой при ее расширении; 3) систолический шум при недостаточности аортального клапана; 4) систолический шум над легочной артерией при ее расширении; 5) систолический шум, возникающий при нервном возбуждении или значительных физических напряжениях, выслушивающийся на основании (а иногда и над верхушкой) сердца наряду с и усиленной звонкостью тонов;
6) систолический шум при лихорадке, иногда обнаруживаемый над аортой и легочной артерией; 7) систолический шум при выраженной анемии и , прослушиваемый над всей областью сердца.

Систолический шум, возникающий при расширении аорты или легочной артерии, связан с относительным сужением устьев этих сосудов и наиболее звучен в самом начале систолы, что отличает его от систолического шума при органическом стенозе. Систолический шум при недостаточности аортального клапана зависит от увеличения ударного объема левого желудочка и скорости изгнания крови через относительно суженное устье аорты.

Кроме того, к функциональным систолическим шумам относится так называемый физиологический систолический шум, часто выслушиваемый у молодых здоровых людей на основании, а иногда на верхушке сердца. Физиологический систолический шум над легочной артерией может выслушиваться у здоровых людей в возрасте 17-18 лет в 30% случаев, главным образом у людей астенического телосложения. Этот шум выслушивается только на ограниченном участке, изменяется в зависимости от положения тела, дыхания и давления стетоскопом, имеет тихий, дующий характер, обнаруживается чаще в начале систолы.

Органические систолические шумы при пороках клапанов разделяют на шумы изгнания ( устья аорты или легочной артерии) и шумы (недостаточность двух- или трехстворчатого клапана).

Систолический шум стеноза устья аорты грубый и сильный, выслушивается во втором правом межреберье у грудины и распространяется вверх к правой ключице и артериям шеи; в месте выслушивания и на сонных артериях пальпируется систолическое ; возникает шум после первого тона, интенсивность шума увеличивается к середине систолы. В случае резкого стеноза максимум шума бывает во второй половине систолы вследствие замедленного изгнания крови. Систолический шум при расширении склерозированной аорты не бывает таким грубым, отсутствует систолическое дрожание, максимум шума определяется в начале систолы, а второй тон - звучный или усиленный. У пожилых людей при атеросклерозе, кроме систолического шума над аортой, может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца - так называемый аортомитральный систолический шум.

При сужении устья легочной артерии систолический шум выслушивается во втором межреберье слева; шум грубый, сильный, распространяется к левой ключице, сопровождается систолическим дрожанием в месте аускультации; второй тон раздвоен с расположением легочного компонента раньше аортального. При склерозе и расширении легочной артерии максимум систолического шума выслушивается в начале систолы, второй тон обычно значительно усилен. Иногда над легочной артерией прослушивается систолический шум при незаращении межпредсердной перегородки в результате расширения начальной части легочной артерии; при этом второй тон обычно раздвоен.

При незаращении межжелудочковой перегородки вследствие прохождения крови через малый дефект из левого в правый желудочек появляется грубый и громкий систолический шум в третьем и четвертом межреберьях слева у грудины, иногда с отчетливым систолическим дрожанием.

Систолический шум при недостаточности митрального клапана лучше всего выслушивается над верхушкой, распространяясь к подмышечной области; шум дующий, начинающийся непосредственно после первого тона и ослабевающий к концу систолы.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается в нижней части грудины; часто он очень тихий и трудно отличим от сосуществующего с ним систолического шума митрального происхождения.

Систолический шум при коарктации аорты прослушивается на основании сердца, области аорты и легочной артерии, но часто он громче на спине в области левой надлопаточной ямки, распространяясь вдоль ; шум начинается через некоторый промежуток времени после первого тона и может заканчиваться после второго тона. При открытом артериальном (боталловом) протоке шум носит характер систолодиастолического вследствие тока крови из аорты в легочную артерию в течение обоих сердечных циклов; шум лучше всего слышен над легочной артерией или под левой ключицей.

При обнаружении постоянного систолического шума больного необходимо направить к врачу для тщательного исследования .