Подготовка больного к наркозу

Полость рта, носа и глотка должны быть санированы. Вечером накануне операции больного нельзя кормить для профилактики рвоты во время наркоза. Накануне операции очищают кишечник с помощью клизмы. Больной должен опорожнить мочевой пузырь.

Перед операцией и наркозом больные испытывают страх, что сопровождается выраженными соматическими проявлениями. Иногда больные имеют сопутствующие заболевания. В связи с этим необходимо провести лечебную и профилактическую премедикацию.

Лечебная премедикация проводится с учетом этиологии, патогенеза и симптоматики сопутствующего заболевания. Для профилактической премедикации используют снотворные (этаминал натрия 0,1 г; фенобарбитал 0,1 г; ноксирон 0,25 г), анальгетики (2% раствор промедола, 1% раствор хлористоводородного морфина, 50% раствор анальгина), М-холинолитики (0,1% раствор атропина сульфата, 0,1% раствор метацина и др.), антигистаминные препараты , малые транквилизаторы [мепротан 0,2 г, триоксазин 0,3 г, хлордиазе-поксид (элениум) 0,01 г, диазепам (седуксен) 0,005 г] и др.

Профилактическую премедикацию анестезиолог назначает каждому больному индивидуально с учетом общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания.

Особенности подготовки больного к наркозу в поликлинике

Многие стоматологические больные имеют сопутствующие заболевания, однако в условиях стоматологической поликлиники анестезиолог имеет минимальную возможность изучить общее состояние больного. Врач может собрать анамнез, измерить артериальное давление и сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы.

Собирая анамнез у больного, анестезиолог выясняет перенесенные и сопутствующие заболевания, отмечает возраст больного, его телосложение и осанку. Больного расспрашивают о принимаемых лекарственных препаратах и длительности их применения, пристрастии к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить наличие беременности и время последней менструации. Устанавливают время последнего приема пищи.

В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку больного. Больным с лабильной, нервной системой иногда на 2-3 дня перед наркозом назначают малые транквилизаторы.

Применение снотворных веществ, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях поликлиники не всегда возможно, так как после такой медикаментозной подготовки больной должен долго находиться под наблюдением врача из-за выраженной посленаркозной депрессии и опасности ортостатического коллапса.

Особенности наркоза у стоматологических больных в поликлинике

При хирургических вмешательствах в условиях поликлиники следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение без побочных явлений.

Препарат не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период - непродолжительным.

Общее обезболивание в стоматологической поликлинике выполняют в положении больного сидя. Это создает трудности для нормальной функции сердечно-сосудистой системы, но благоприятно для вентиляции легких (за исключением очень тучных больных).

У стоматологических больных при проведении наркоза с помощью носовой наркозной маски иногда трудно обеспечить герметичность системы наркозный аппарат - дыхательные пути больного, так как не всегда можно предупредить подсасывание воздуха через открытый рот.

Слюна, слизь, кровь, осколки зубов во рту создают опасность их аспирации в трахею и бронхи. В связи с этим при проведении наркоза с помощью маски необходимо изолировать полость рта от глотки марлевым тампоном или губкой из поролона или резины.

Показания для проведения наркоза в поликлинике . Различают общие и специальные показания к наркозу. Общими показаниями являются:

1. Аллергическая реакция на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, падение артериального давления или анафилактический шок).

2. Повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической или меньшей дозы вызывает признаки интоксикации.

3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово измененные ткани, анатомические изменения в силу приобретенных дефектов, очаг гнойного воспаления, новообразование и др.).

4. Лабильность психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов).

5. Неполноценность психики больного (олигофрения, последствия менингита и т. п.).

Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Решение этого вопроса входит в компетенцию анестезиолога.

Противопоказания к наркозу в поликлинике. Основными противопоказаниями к наркозу являются: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, острое алкогольное опьянение, выраженная анемия, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюко-кортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, выраженный тиреотоксикоз, «полный желудок».

Фармакологические вещества, применяемые для наркоза в поликлинике

Закись азота - бесцветный газ, не горит, но поддерживает горение, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение, не вступает в соединение в организме и выделяется в неизмененном состоянии через легкие. Самый безопасный общий анестетик. Закисью азота можно проводить наркоз в стадии анальгезии. Удобнее пользоваться аппаратом НАПП-60 или «Автонаркон С-1».

Наркоз начинают с ингаляции газонаркотической смеси, состоящей из 40-60% закиси азота и 50-60% кислорода. При вдыхании этой смеси через 60-80 с наступает стадия I, наркоза. Углубление наркоза до уровня I г достигается увеличением подачи закиси азота до 65-70% в течение последующих 1-1"/2 мин. Словесный контакт с больным сохраняется, у него появляется частичная амнезия, усиливается анальгезия, исчезает самоконтроль. Вследствие этого иногда наблюдается двигательное и речевое возбуждение. В стадии 12 можно проводить малоболезненные стоматологические манипуляции, не связанные с разрезом кожи. При вдыхании 75% закиси азота к 3-4-й минуте наркоз углубляется до стадии 13, которая характеризуется полной амнезией и полной анальгезией. Стадия I, является оптимальной для хирургических вмешательств в полости рта. В стадии анальгезии все рефлексы сохранены.

За 1-2 мин до окончания вмешательства выключают подачу закиси азота и дают больному в течение 2-3 мин дышать чистым кислородом.

Пробуждение больного наступает через 1-3 мин после прекращения подачи газонаркотической смеси. Через 15-30 мин ему можно разрешить покинуть поликлинику.

Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) - мощное наркотическое вещество, превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза, хлороформ - в 2 раза и закись азота - в 50 раз. Бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, на свету разлагается. Его хранят в темных флаконах. Пары фторотана в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота не воспламеняются и не взрываются. Фторотан не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, подавляет секрецию слизистых и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, что создает оптимальные условия для работы в полости рта. Фторотан сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину.

Фторотан целесообразнее применять в смеси с закисью азота и кислородом, используя специальные испарители для фторотана («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне круга циркуляции газонаркотической смеси. При хорошем носовом дыхании для удаления из легких нейтрального азота больному предлагают дышать чистым кислородом, подаваемым из наркозного аппарата через носовую маску (поток 10 л/мин). Через 2-3 мин начинают подавать газонаркотическую смесь, состоящую из закиси азота и кислорода в соотношении 2: 1 и 0,5% по объему фторотана. В дальнейшем соотношение закиси азота и кислорода не изменяют, а концентрацию фторотана увеличивают на 0,5% по объему через каждые 3-4 вдоха, постепенно доводя ее до 3% по объему. Больной засыпает без неприятных ощущений, удушья и тошноты. Быстро наступает релаксация жевательных мышц. Зрачок суживается, хорошо реагирует на свет. Артериальное давление снижается на 10-30 мм рт. ст., пульс становится реже.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей нижнюю челюсть необходимо выдвинуть вперед с тем, чтобы корень языка отвести от задней стенки глотки. Введенная межзубная распорка обеспечивает хорошие условия для хирургических манипуляций в полости рта. Для предупреждения попадания инородних тел в трахею в полость рта помещают марлевый тампон или губку из поролона.

Поддержание наркоза осуществляется подачей через носовую маску 1-1,5% по объему фторотана при соотношении закиси азота и кислорода 2: 1 или 1: 1 за 1 /2 -2 мин до окончания вмешательства подачу фторотана прекращают. Закись азота выключают, и больной до пробуждения (4-5 мин) дышит чистым кислородом. После восстановления словесного контакта с больным его переводят в комнату отдыха, где он должен полежать 20-30 мин. Через час после окончания наркоза при устойчивости в позе Ромберга, хорошем самочувствии и отсутствии нистагма больному можно разрешить уйти из поликлиники.

Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан)- бесцветная прозрачная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ. Подкрашен метиленовым синим. Пары трихлорэтилена в смеси с воздухом, кислородом и закисью азота не воспламеняются и не взрываются, что делает этот препарат удобным в стоматологической практике. Он не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, на свету, в присутствии воздуха разлагается. В концентрациях до 1% по объему препарат безопасен, в более высоких концентрациях угнетает дыхательную и сердечнососудистую систему, вызывает аритмию. Трихлорэтилен оказывает хороший анальгетический эффект. Эти свойства у него выражены значительно лучше, чем у закиси азота. Наркоз трихлорэтиленом в стадии анальгезии широко применяется у стоматологических больных при кратковременных болезненных вмешательствах.

Перед проведением наркоза больного обязательно предупреждают о сохранении тактильной чувствительности, так как он может ассоциировать прикосновение инструмента с болью.

Для трихлорэтилен-воздушной анальгезии используют аппарат «Трилан». Больной самостоятельно вдыхает пары анестетика в смеси с воздухом. Через 2-3 мин болевая чувствительность утрачивается или резко снижается, что позволяет удалить зуб, вскрыть абсцесс, сделать пункцию и др.

Более выраженный анальгетический эффект можно получить при использовании трихлорэтилена в смеси с закистью азота и кислорода. Для этих целей удобно применять аппарат прерывистого действия «Автонаркон С-1».

В течение 1-2 мин больному дают дышать чистым кислородом через носовую маску наркозного аппарата. Затем начинают подавать газонаркотическую смесь, состоящую из 50% закиси азота и 50% кислорода. Концентрацию трихлорэтилена с 0,3% по объему постепенно, в течение 2-3 мин, доводят до 0,6-0,8% по объему.

Через 1,5-2 мин после начала вдыхания газонаркотической смеси, при концентрации трихлорэтилена 0,45% по объему, наступает стадия наркоза 12. Сознание у больных сохранено, глазные рефлексы живые, дыхание, артериальное давление и пульс не изменены. В таком состоянии больного возможны непродолжительные вмешательства, не связанные с разрезом кожи (смена дренажей, болезненные перевязки, удаление зуба при пародонтозе, диагностическая пункция и т. д.).

Через 2,5 -4 мин после начала ингаляции газонаркотической смеси, при концентрации трихлорэтилена 0,6-0,8% по объему, наступает полная анальгезия и полная амнезия - стадия 13. Дыхание несколько учащается, пульс становится реже, артериальное давление незначительно повышается, сознание спутано, больные заторможены, выполняют то или иное указание лишь при повторной команде врача. Все защитные рефлексы сохранены. В это время можно проводить непродолжительные болезненные вмешательства (удаление нескольких зубов, вскрытие околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция отломков челюсти, скуловой дуги или кости и т. д.).

После окончания хирургического вмешательства выключают подачу закиси азота и трихлорэтилена. Через 1,5 -2 мин больной полностью пробуждается. Через 15-20 мин ему можно разрешить уйти из поликлиники.

Недостатком наркоза является невозможность его проведения у психически неполноценных больных и у больных с неуравновешенной нервной системой, а также некоторая трудность поддержания наркоза на заданном уровне анальгезии.

Метоксифлуран (пентран) - бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом. На свету анестетик приобретает желтый цвет. Смесь 4% по объему его с воздухом может воспламениться при температуре 60°С. При комнатной температуре и в концентрациях до 1,5-2% по объему метоксифлуран не взрывается и не воспламеняется. Он не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему. Рвоты, как правило, не бывает. Метоксифлуран - очень мощный наркотик. В стоматологической практике его используют для анальгезии при кратковременных вмешательствах и как компонент комбинированной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.

Гексенал - порошок белого или слегка желтоватого цвета, хорошо растворимый в воде и спирте. Для наркоза используют только свежеприготовленный 1-2% раствор. Вводить больше 1 г препарата нельзя. Гексенал в дозах, вызывающих хирургическую стадию наркоза, значительно угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры. Он повышает гортанный и глоточный рефлекс, что нередко приводит к ларингоспазму, вызывает расслабление мышц языка и дна полости рта. При введении даже незначительных доз гексенала может наблюдаться угнетение дыхания и значительное снижение артериального давления. В связи с этим при применении гексенала надо иметь все необходимое для искусственной вентиляции легких. После наркоза у больного долго остается сонливость.

Тиопентал-натрий - порошок с зеленоватым оттенком, хорошо растворим в воде. Применяют 1-2,5% раствор препарата, приготовленный непосредственно перед наркозом. Тиопентал-натрий приблизительно на 30% мощнее гексенала.

Эти общие анестетики противопоказаны при абсцессе и флегмоне дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства и шеи в связи с опасностью тяжелой асфиксии.

В силу ряда отрицательных свойств (угнетение дыхания и кровообращения, ларингоспазм, как правило, продолжительный вторичный сон) гексенал и тиопентал-натрий крайне редко применяют у стоматологических больных в условиях поликлиники.

Сомбревин (пропанидид, эпонтол) - препарат для внутривенного наркоза ультракороткого действия. Выпускается в виде 5% раствора в ампулах по 10 мл (500 мг в одной ампуле). Сомбревин вызывает наркотический сон через 17-20 с после начала введения в вену. При этом наблюдается кратковременное снижение артериального давления с последующим его повышением, а затем быстрой нормализацией к концу наркоза. Действие на дыхание своеобразно и характеризуется выраженной стадией гипервентиляции с последующим угнетением дыхания вплоть до его остановки (апноэ). К концу наркоза дыхание не отличается от исходного. Сомбревин вызывает выраженную гипертензию и умеренную тахикардию, функцию печени не угнетает; раздражает венозную систему, повышает концентрацию гистамина в крови. После его введения возможны реакции типа аллергических. В организме сомбревин подвергается быстрому расщеплению (в печени, в крови) и через 25 мин после введения в сыворотке крови не определяется.

Сомбревин вызывает повышенное слюноотделение, поэтому при проведении наркоза этим препаратом необходимо иметь слюноотсос.

Сомбревин вводят из расчета 7-10 мг/кг массы тела для женщины и 10-12 мг/кг массы тела для мужчины. Рассчитанную дозу вводят за 20-30 с. Продолжительность наркоза после введения такого количества препарата- l,5 -4,5 мин. Наркоз можно продлить до 7-9 мин повторным введением половинной дозы сомбревина. В это время возможны стоматологические вмешательства любой травматичности.

Больной просыпается быстро, без неприятных ощущений. Через 25-30 мин после пробуждения больному разрешают уйти из поликлиники.

Особенности эндотрахеального наркоза у стоматологических больных в стационаре

Эндотрахеальный наркоз у стоматологических больных проводится так же, как и у больных общехирургического профиля. Однако характер патологического процесса иногда создает значительные трудности для интубации трахеи. Это заболевания, при которых рот плохо открывается или его вообще невозможно открыть. Требуется особенно тщательная и надежная фиксация интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен также перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности. Опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле) во время наркоза и операции. Однако в послеоперационном периоде возможность этих осложнений очень велика. Хорошая васкуляризация и особенности артериальной и венозной систем челюстно-лицевой области объясняют значительную кровопотерю во время некоторых операций. В связи с этим большое значение имеет управляемая гипотония, позволяющая значительно уменьшить кровопотерю. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде. Лицо оперируемого больного закрыто стерильным бельем, поэтому анестезиолог не может использовать глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. Все это требует высокой квалификации анестезиолога. При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей (циклопропан, хлороформ, хлорэтил, кеталар). На их фоне чаше возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.

Показания к эндотрахеальному наркозу. Эндотрахеальный наркоз показан при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходимости верхних дыхательных путей.

В стоматологическом стационаре под эндотрахеальным наркозом проводят резекцию верхней или нижней челюсти, операцию Ванаха, Крайля, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию языка, остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава и другие обширные операции.

Противопоказания к эндотрахеальному наркозу у стоматологических больных. Противопоказанием к эндотрахеальному наркозу являются острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, фарингиты, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

Возможные осложнения наркоза и реанимационные мероприятия обычные. Они подробно изложены в руководствах по обшей хирургии, анестезиологии и реаниматологии.

Подготовка к анестезии начинается со знакомства с больным, его осмотра с последующим назначением соответствующих дополнительных обследований и лекарственной терапии. В зависимости от сроков назначения операции, плановой или экстренной, этот период может продолжаться от нескольких минут до многих дней. Из анамнеза больного для анестезиологи важно знать:

1) о предшествующих заболеваниях, операциях, анестезиях и их осложнениях;

2) о применяемых лекарственных препаратах (кортикостероидах, инсулине, гипотензивных средствах, транквилизаторах, препаратах дигиталиса, антидепрессантах, антикоагулянтах, барбитуратах, диуретиках);

3) о лекарственной аллергии;

4) о сопутствующих заболеваниях дыхательной системы (хроническом воспалении легких, бронхите, бронхиальной астме);

6) о сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы (коронарной недостаточности, аритмиях, гипертонической болезни);

6) о болезнях почек и печени;

7) о вредных привычках - курении и алкоголизме;

8) о беременности и менструациях в день предполагаемой операции;

9) об осложнениях при переливании крови в прошлом.

Посла осмотра больного нередко возникают и другие вопросы. Обследование больного перед анестезией включает обычный осмотр и оценку жизненно важных функций, но имеет и профессиональные особенности

1) необходимо оценить телосложение больного, знать его рост, массу тела, температуру;

2) обратить внимание на строение шеи, лица (верхней и нижней челюсти), языка, зубов (отметить качающиеся зубы и зубные протезы);

3) осмотреть глаза больного - форму и размеры зрачков, реакцию их на свет, проверить роговичные рефлексы;

4) отметить изменения в сердечно-сосудистой системе и совместно с другими специалистами назначить соответствующую предоперационную подготовку; провести исследование ЭКГ непосредственно перед операцией;

5) провести исследование внешнего дыхания при нарушении в бронхолегочной системе. Научить больного дышать в положении лежа, сидя, стоя. Этим методом должна владеть сестра-анестезист; дополнительно назначить отхаркивающие средства, эуфиллин, физиотерапию;

6) выбрать наиболее рациональную инфузионную компенсирующую терапию у наиболее тяжелых больных совместно с лечащим врачом и другими специалистами и, наконец, решить вопрос о сроках назначения операции; такая предварительная подготовка проводится перед плановыми операциями.

Премедикацию, непосредственную подготовку начинают накануне и продолжают утром в день операции. Ее проводит палатная сестра хирургического отделения. Цель премедикации - успокоение больного, предотвращение отрицательных эффектов введения в анестезию: рвотного рефлекса, гиперсаливации рефлекторных реакций. Поэтому накануне операции назначают транквилизаторы: сибазон (седуксен, диазепам) по 2,5-5 мг на ночь или хлозепид (элениум, либриум) по 1 таблетке (0,005 г). У беспокойных больных эти препараты применяют в течение нескольких дней и комбинируют со снотворными средствами, барбитуратами среднего и длительного действия - барбамилом по 0,1-0,2 г на ночь, фенобарбиталом (люминалом) по 0,1-0,2 г. У больных, страдающих аллергией, дополнительно применяют антигистаминные препараты - димедрол по 0,02-0,05 г в таблетках или внутримышечно (1% раствор-1,5 мл), пипольфен (дипразин) по 0,025 г, супрастин (2% раствор 1 -1,5 мл).

Накануне операции проводят тщательную гигиеническую подготовку (мытье, очистительную клизму, бритье). За 20-40 мин необходимо освободить мочевой пузырь, прополоскать дезинфицирующим раствором рот, при необходимости промыть желудок, удалить съемные зубные протезы. "Полный желудок" в начале наркоза представляет большую опасность (синдром Мендельсона), поэтому освобождению желудка необходимо уделять особое внимание. За 30-40 мин проводят утреннюю премедикацию (атропин, промедол и димедрол).

Атропин (0,25-1 мл 0,1% раствора) вводят под кожу. Он снижает реакцию блуждающего нерва, уменьшает секрецию слюнных и бронхиальных желез, расширяет бронхи, но при этом вызывает тахикардию, повышает чувствительность к адреналину, расширяет зрачки.

Метацин (0,5-1,5 мл 0,1% раствора) оказывает сходное действие, но при этом тахикардия выражена меньше, а эффект подавления секреции больше.

Скополамин - сходен по действию с атропином, назначают 0,05% раствор по 0,5-1 мл. Он оказывает также влияние на ЦНС (возбуждение, галлюцинации), поэтому применяется реже.

Промедол (применяют 2% раствор 1-2 мл подкожно или внутривенно) дает обезболивающий успокаивающий эффект.

Морфий (1% раствор 1-2 мл) дает еще больший обезболивающий эффект, но нередко вызывает рвоту, тошноту.

Однако на основании многих исследований установлено, что такая премедикация успешна лишь в 50% случаев. Поэтому были предложены и другие схемы: на ночь - снотворное и транквилизатор (фенобарбитал и сибазон), утром - за 2 ч до операции сибазон или триоксазин (1-2 таблетки взрослому больному), а за 30-40 мин - таламонал 0,5-2,5 мл и атропин 0,3-0,6 мл 0,1% раствора взрослому. Необходимо учитывать, что эффективной будет только вовремя сделанная премедикация. После нее больной не должен вставать, в операционную его доставляет на каталке в горизонтальном положении медицинская сестра хирургического отделения. Премедикацию можно считать удовлетворительной, если больной спит или находится в спокойном состоянии, у него не повышено артериальное давление по сравнению с обычным его уровнем, нет тахикардии, ровное глубокое дыхание.

На выбор метода анестезии влияет много факторов: состояние больного, объем операции, квалификация анестезиологической бригады, наличие определенной аппаратуры и медикаментов, желание больного и хирурга.

Потенциальные и явные опасности анестезии, операции и сопутствующих обстоятельств определяют как операционный риск различной степени

Степень I. Соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плановому оперативному вмешательству (аппендэктомия, грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, малые гинекологические операции и др.), зубоврачебным манипуляциям, вскрытию гнойников, диагностическим процедурам и т. п.

Степень IIА. Соматически здоровый пациент, подвергающийся более сложному оперативному вмешательству (холецистэктомия, операции по поводу доброкачественных опухолей гениталий и др.), не связанному с тяжелой операционной травмой и большой кровопотерей.

Степень IIБ. Пациенты с заболеваниями внутренних органов, подвергающиеся небольшим плановым операциям, упомянутым выше (см. степени I и IIА).

Степень IIIA. Больные с заболеваниями внутренних органов, полностью компенсированными без специального лечения, подвергающиеся сложному и обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на толстом кишечнике и прямой кишке и т. д.) или вмешательству, сопряженному с большой кровопотерей (экстирпация молочной железы, аденомэктомня).

Степень IIIБ. Больные с некомпенсированными заболеваниями внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам.

Степень IV. Больные с комбинацией общесоматических тяжелых расстройств, подвергающиеся обширным хирургическим вмешательствам или операциям по жизненным показаниям.

При экстренных вмешательствах риск анестезии повышается на одну степень.

Люди всегда стремились избавиться страданий, вызванных болью. История цивилизации оставила многочисленные документальные свидетельства о постоянных поисках путей и методов обезболивания.

Исторические сведения

Первые письменные упоминания об использовании средств для утоления болевого ощущения найдены в Египте (описаны в папирусе Еберста 4 - 5 тысяч лет назад). Много внимания этой проблеме уделяли врачи древней Греции и Рима . Они применяли:

• вино,
• корень мандрагоры,
• опий,
• индийскую коноплю,
• белену,
• дурман.

На Востоке, в горах Тибета, с целью обезболивания пациентам проводили иглоукалывание (акупунктуру), прижигание, массаж.

Однако вплоть до середины восемнадцатого столетия не существовало радикальных средств борьбы с болью. В это время в результате фундаментальных открытий в области естественных наук сложились предпосылки зарождения новых возможностей медицины. В 1776 году химик Пристли синтезировал закись азота как обезболивающее средство, которое и до сих пор широко используется в анестезиологической практике. Другой химик, Дэви, 9 апреля 1779 впервые испытал действие закиси азота на себе. Позже он в восторге писал: "Закись азота, наряду с другими свойствами, обладает способностью снимать боль; его с успехом можно применять при хирургических операциях".

Но только через 25 лет английский врач-хирург Хикмэн начал внедрять "веселящий газ" в лечебную практику. Однако этот метод обезболивания в Европе не получил должного признания. В то же время на американском континенте закись азота с целью обезболивания начал применять зубной врач Уэлс. Его соотечественник хирург Лонг предложил, а в апреле 1842 впервые применил на практике эфирный наркоз. (Следует отметить, что диэтиловый эфир был синтезирован известным химиком Парацельсом еще за несколько веков до того). Под эфирным Лонг провел 8 операций, и своих наблюдений нигде не опубликовал.

Однако приоритет в применении эфирного наркоза принадлежит другому американскому исследователю — Мортону. Он 16 октября 1846 в Университетской клинике Бостона публично и успешно провел эфирный наркоз при операции удаления гемангиомы. Оперировал хирург Уоррен. Особой заслугой Мортона предварительное исследование действия эфирного наркоза на животных, что стало началом экспериментального изучения общих методов обезболивания. Поэтому день 16 октября 1846 признан днем рождения анестезиологии.

В течение нескольких месяцев появились энтузиасты эфирного наркоза во всех цивилизованных странах. В начале февраля 1847 этот наркоз в Московской клинике применил профессор Ф.И. Иноземцев, через две недели, в Петербурге — наш соотечественник, хирург Николай Иванович Пирогов. Именно этому выдающемуся хирургу и первому анестезиологу принадлежит выдающаяся роль в истории становления эфирного наркоза. Он первый теоретически обосновал механизм действия эфира на центральную нервную систему, предложил альтернативные пути введения эфира для достижения наркоза (в трахею, в кровь, в желудочно-кишечный тракт). Неоценимый опыт применения эфирного наркоза Пироговым М.И. были изложены в монографии "О применении в оперативной медицине паров серного эфира", опубликованной в 1847 году.

В Крымско-Турецкой войне (1853 - 1856 гг.) нашим соотечественником были проведены сотни успешных обезболиваний с применением эфира при операциях по поводу огнестрельных поражений.

В 1937 году Гведел выделил стадии клинического течения эфирного наркоза, которые до сих пор считаются классическими. В 1847 году выдающийся ученый Симпсон ввел в клиническую практику другой средник для наркоза — хлороформ. С тех пор начала формироваться наука анестезиология.

По полуторавековую историю учеными предложены и внедрены в клиническую практику десятки средников для наркоза: как ингаляционных, так и неингаляционных; различные виды и методы обезболивания. Это позволило расширить диапазон оперативных вмешательств на всех органах и системах организма.

Анестезиология — это наука, которая изучает способы защиты организма от операционной травмы. Она разрабатывает новые и совершенствует известные способы подготовки больных к операциям, их анестезиологическое обеспечение, управление функциями организма во время наркоза и в послеоперационном периоде.

Подготовка больных к наркозу

В предоперационном периоде врач-анестезиолог должен оценить состояние больного и провести коррекцию выявленных расстройств жизнеобеспечения, чтобы предупредить осложнения, возможные при операции — то есть создать такие условия, чтобы провести анестезиологическое обеспечение с наибольшей адекватностью и наименьшим вредом для больного.

Задача врача - анестезиолога:

1. Оценить соматическое и психическое состояние больного:

• установить тяжесть основного заболевания, по поводу которого планируется оперативное вмешательство;
• выявить сопроводительную патологию (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной, эндокринной систем и т.п.);
• выяснить психоэмоциональный статус больного (его отношение к предстоящей операции, наркоза и т.д.).

2. Провести предоперационную подготовку больных.

3. Установить степень анестезиологического и операционного риска.

4. Выбрать оптимальный способ анестезиологического обеспечения операций.

5. Лечить больных в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде существенное значение имеет уточнение характера операции : плановая, ургентная или экстренная:

а) в случаях плановых оперативных вмешательств и при наличии сопутствующей патологии в стадии декомпенсации необходимо провести адекватную терапию. При этом лечить больного должны профессиональные специалисты с обязательным участием врача-анестезиолога;

б) при необходимости выполнения операции в ургентном порядке следует в сжатые сроки стабилизировать основные показатели гомеостаза; дальнейшая коррекция проводиться во время операции;

в) в экстренных случаях больного переводят в операционную быстрее, поскольку анестезиологическая помощь и оперативное вмешательство являются решающими факторами в спасении его жизни. Стабилизации жизненных функций у них достигают на операционном столе.

Первичный осмотр больного

Следует обратить внимание на состояние центральной и периферической нервной системы (психоэмоциональная лабильность, характер сна, наличие тревоги, страха, и параличи). Определяют тип телосложения, антропометрические данные (массу и рост больного). Обращают внимание на выраженность подкожной жировой клетчатки и ее распределение, кровенаполнения периферических вен.

Осматривая кожу, оценивают ее окраску, температуру, влажность и тургор тканей. Особое значение придают интенсивности проявлений и скорости исчезновения белого пятна (при нажатии на ногтевое ложе или кожу возникает белое пятно, которое обычно исчезает через 2-3 с, при нарушении капиллярного кровообращения наблюдается длительное ее сохранение).

Оценивают анатомические особенности верхних дыхательных путей:

• ширину раскрытия рта,
• объем ротовой полости,
• наличие зубных протезов,
• наличие кариесних зубов,
• размеры языка,
• величину миндалин,
• проходимость носовых ходов,
• обращают внимание на форму шеи, ее размеры, величину щитовидной железы.

Резервы дыхания определяют с помощью проб Штанге (продолжительность задержки дыхания после максимального вдоха) и Саабразе-Генча (продолжительность задержки дыхания после максимального выдоха). В норме они составляют, соответственно, 50 - 60 с. и 35 - 45 с. При необходимости больным проводят более детальное исследование функции внешнего дыхания — спирометрию. Определяют частоту дыхания, пальпируют грудную клетку, перкутируют и выслушивают легкие.

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы следует провести аускультацию сердца, измерить артериальное давление и прощупать пульс. В случаях расстройств сердечного ритма необходимо измерить дефицит пульса (установить разницу между частотой сердечных сокращений и частотой пульса на лучевой артерии в минуту). Записывают электрокардиограмму, которая позволяет детализировать нарушения деятельности сердца.

Обследование системы пищеварения начинают с осмотра языка, который дает информацию о степени обезвоживания организма (язык сухой, сосочки контурированные, имеющиеся продольные бороздки), выраженность воспалительных процессов желудка (язык обложен, цвет наслоения), перенесенные в прошлом судорожные состояния (рубцы на языке от прикусываний), проявления авитаминоза и грибковые заболевания (« », малиновый язык). Проводят осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота. Обязательно следует проверить симптомы раздражения брюшины и мышечная защита передней брюшной стенки. Расспрашивая больного, выясняют случаи вздутие живота, характер, частоту и количество испражнений.

Состояние мочевыделительной системы оценивают при пальпации почек, участков проекций мочеточников и мочевого пузыря, перкуссии участка почек (симптом Пастернацкого). Выясняют частоту, объем и характер мочеиспускания, цвет и запах мочи. При оперативных вмешательствах по ургентным и экстренным показаниям, подозрениях на почечную недостаточность следует обязательно катетеризовать мочевой пузырь, что позволит следить во время операции по темпу мочеотделение.

Завершают объективное обследование больных выявлением мест вероятного возникновения тромботических процессов (варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей, их отек и боль в икроножных мышцах при тыльном разгибании стопы).

Важную роль в оценке функционального состояния систем жизнеобеспечения организма имеют методы лабораторного и инструментального обследований. Необходимый минимум этих обследований зависит от срочности операций.

При экстренных оперативных вмешательствах больному быстрее (часто непосредственно во время операции) проводят следующие исследования:

• Клинический анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Определение группы крови и резус-принадлежности
• ЭКГ-контроль (мониторингирование)
• Определение уровня гликемии

При анестезиологическом обеспечении ургентных оперативных вмешательств вышеперечисленный диагностический минимум обязательно в дооперационном периоде; кроме того, следует провести:

• Рентгенологическое обследование органов грудной клетки.
• Осмотр больного терапевтом (педиатром) или профильным специалистом.

При подготовке больных к плановым оперативным вмешательствам
более детально обследуют функции других органов и систем:

• Биохимический анализ крови ( , мочевина, креатинин, белок и его фракции, электролиты, коагулограмма, трансаминазы, холинестераза т.п.).
• Функциональные пробы на определение степени компенсации дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, органов детоксикации и выделения (по показаниям).
• Специальные инструментальные исследования (эндоскопические, ангиографические, ультразвуковые обследования, сканирования органов).

Обнаружив соматическую патологию, которая требует коррекции, анестезиолог вместе с профильным специалистом и лечащим врачом проводят соответствующую терапию. Ее продолжительность лимитируется, с одной стороны, характером и степенью компенсации заболевания, с другой — непредвиденный необходимого оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка больных (премедикация)

Делится на отдаленную и непосредственную.

Удаленная подготовка — комплекс мероприятий, проводимых больным в канун операции с целью их подготовки к анестезиологическому обеспечению. Она включает коррекцию сдвинутых функций различных органов и систем.

Одной из задач анестезиолога является обеспечение психоэмоционального покоя у больных накануне операции. Для этого применяют:

• психогенное влияние медицинского персонала. Успокаивающая беседа врача-анестезиолога с больным, объяснение ему основных этапов операции и наркоза, создание психоэмоционального комфорта благодаря чуткому и заботливому отношению среднего и младшего медицинского персонала вызывает у больного ощущение уверенности и веры в благоприятный исход оперативного лечения;
• медикаментозную терапию. Сочетают атарактики ( элениум, реланиум) со снотворными препаратами (ноксирон, производные барбитуровой кислоты и др.) в терапевтических дозах.

Полноценный, глубокий сон и психоэмоциональное равновесие больных перед операцией имеют важное значение для предупреждения нежелательных реакций со стороны вегетативной и эндокринной систем; позволяют создать оптимальный фон для плавного введения больных в наркоз, гладкого течения и быстрого выхода из него.

Подготовка желудочно-кишечного тракта

Одним из обязательных условий предстоящей операции является обеспечение «пустого желудка» для предупреждения такого осложнения, как аспирация его содержимого в дыхательные пути. Для этого необходимо:

• перевести больных диетическое питание в последние 2-3 суток;
• запретить еду за 8 часов до операции;
• применить Н2 блокаторы ( , циметидин) перед операцией для уменьшения объема желудочного сока и его кислотности;
• назначить перорально антациды для нейтрализации кислотности желудочного сока;
• провести высокие очистительные клизмы (вечером и утром накануне операции). Они играют важную роль в детоксикации организма и в своевременном восстановлении перистальтики кишечника в раннем послеоперационном периоде.

В случаях оперативных вмешательств по ургентным показаниям больным необходимо очистить желудок с помощью зонда; за 1 час до операции ввести внутривенно 200 мг циметидина и за 15-20 мин. перед наркозом дать выпить 15 мл 0,3 М раствора цитрата натрия.

При такой подготовке сводится к минимуму опасность рвоты, регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути (одного из наиболее частых и грозных осложнений, возможных при наркозе).

Непосредственная премедикация

При необходимости плановых оперативных вмешательств ее проводят за 30 - 40 минут до введения (индукции) больных в наркоз. При применении классической премедикации вводят внутримышечно:

а) периферический М-холинолитик (0,1% раствор атропина сульфата или 0,1% р-р метацин из расчета 0,01 мг / кг);

б) антигистаминное средство (1% раствор димедрола или 2,5% р-р пипольфена, 2% раствор супрастина по 1-2 мл);

в) наркотический анальгетик (1-2% или морфина гидрохлорида в дозе 0,3 мг / кг).

При ургентной операции средники для премедикации чаще применяют внутривенно (перед вводным наркозом). По показаниям в премедикацию можно включить транквилизирующие средства (0,5% раствор сибазона 2 мл 0,25% раствор дроперидола 2 мл и т.д.), ненаркотические анальгетики (р-н трамадола 2 мл, р-н баралгина 5 мл, т.д.), глюкокортикоиды (р-н преднизолона 60-90 мг) и другие средники.

Следует остерегаться быстрого введения антигистаминных стимуляторов и транквилизаторов больным с дефицитом ОЦК в связи с вероятным снижением артериального давления. При правильно подобранной и выполненной премедикации больной должен быть спокойным, сонливым. Его транспортируют в операционную на каталке. Перед операцией и наркозом каждому больному необходимо установить степень анестезиологического и операционного риска.

Одной из наиболее употребляемых в Украине является классификация степеней риска, предложенная В.А. Гологорським в 1982 году. Оценивают:

I. Соматическое состояние больных.

1. Больные без органической патологии или с локальными заболеваниями без системных расстройств.

2. Больные, имеющие легкие или умеренные системные расстройства, связанные или нет с хирургической патологией, умеренно нарушают жизнедеятельность.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, связанными или нет с хирургической патологией, существенно нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайне выраженными системными расстройствами, связанными или нет с хирургической патологией, представляющими опасность для жизни.

5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжелое, что может закончиться смертью в течение суток даже без проведения операции.

II. Тяжесть оперативного вмешательства.

A. Малые операции на поверхности тела и полых органах (раскрытие гнойников, неосложненные аппендэктомии и герниопластики, ампутации пальцев и т.п.).

Б. Операции среднего объема (ампутации сегментов конечностей, раскрытие гнойников в полостях тела, сложные аппендэктомии и герниопластики, операции на периферических сосудах).

B. Хирургические операции большого объема (радикальные операции на органах грудной клетки и брюшной полости, расширенные ампутации конечностей).

Г. Операции на сердце и магистральных сосудах.

Д. Экстренные оперативные вмешательства.

Например : больного молодого возраста без сопроводительной патологии готовят к плановой операции по поводу калькулезного холецистита. Степень операционного риска в него составит 1В. При биохимическом обследовании у него выявлен высокий уровень гликемии, диагностирован сахарный диабет в стадии компенсации. Степень риска 2В. При необходимости экстренной операции у этого же больного степень риска составит 2ВД.

Задача медицинской сестры при подготовке больного к операции — активно помогать врачу при обследовании и лечении пациента, которого готовят к оперативному лечению.

Создать условия максимального удобства и психологического комфорта. Уже сам вид медицинского персонала должен успокаивать пациента. Белоснежный халат, четкое выполнение различных манипуляций, кроткий голос, внимательный взгляд, обнадеживающая улыбка и успокаивающий разговор медицинской сестры чрезвычайно необходимы человеку, попавшему в больницу, вселяют в нее уверенность в благополучном исходе лечения;

Внимательно следить за изменениями состояния пациента (цветом кожи, осознанностью, температурой тела, характером внешнего дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы, деятельностью желудочно-кишечного тракта и почек) и докладывать врачу о малейшие отклонения соматического состояния;

Четко, квалифицированно и умело выполнять необходимые манипуляции (подключение системы для проведения инфузионной терапии, забор крови для лабораторных исследований, внутривенные, внутримышечные и подкожные инъекции, введение катетера в мочевой пузырь, участие в промывке желудка и кишечника и т.п.);

Скрупулезно соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении назначений, проведении манипуляций; санитарно-гигиенического режима в отделении;

Медицинская сестра (анестезист) проводит непосредственно премедикацию в палате или операционной.

Медицинская сестра должна помнить правила введения лечебных средств из недопустимости смешивания в одном шприце лекарств, которые несовместимы (например, р-ры наркотических анальгетиков и атропина). Эффективное действие премедикации проявляется заторможенностью и сонливостью больного. Медицинская сестра должна его не оставлять без внимания, транспортировать пациента в операционную только в лежачем положении на удобной каталке.

Больной, которому предстоит плановое или экстренное оперативное вме­шательство, подлежит осмотру анестезиологом-реаниматологом для определе­ния его физического и психического состояния, оценки степени риска анестезии и операции, проведения необходимой преднаркозной подготовки и психотера­певтической беседы.

Наряду с выяснением жалоб и анамнеза заболеваний, которыми страдает больной, анестезиолог уточняет ряд вопросов, имеющих особое значение в свя­зи с предстоящими операцией и общей анестезией: наличие повышенной крово­точивости, аллергических реакций на какие-либо медикаменты и виды пищи, зубных протезов, ранее перенесенные операции под общей анестезией, гемо­трансфузии и связанные с ними осложнения, тяжелые осложнения у кровных родственников, связанные с общей анестезией, хронический прием каких-либо медикаментов, наличие беременности. Цель беседы с больным - успокоить его, устранить страх перед операцией и анестезией, сообщить о выбранном ме­тоде анестезии, убедить отказаться от курения, информировать о мероприятиях, проводимых непосредственно перед началом общей анестезии и в послеопера­ционном периоде (канюляция вен, дренажи, возможная продленная ИВЛ после операции), подготовить больного к активному участию в процессе лечения. Реализация всех этих факторов имеет большое значение в профилактике ослож­нений. Целесообразно, чтобы осмотр больного и общую анестезию проводил один и тот же специалист. Сроки визита анестезиолога к больному определяют­ся лечащим хирургом и зависят от степени срочности оперативного вмешатель­ства и тяжести состояния больного. Наиболее целесообразен следующий поря­док.

При плановых операциях у больных без тяжелых нарушений, связанных с основной или сопутствующей патологией, допустимы осмотр и назначение премедикации накануне операции. При наличии у больного выраженных пато­логических изменений, выявленных при предоперационном обследовании, не­обходима заблаговременная консультация анестезиолога-реаниматолога, а при необходимости и других специалистов: терапевта, эндокринолога, психоневро­лога, уролога и др. для назначения соответствующей предоперационной подго­товки и определения оптимального срока оперативного вмешательства.

В случае острых хирургических заболеваний тотчас после принятия ре­шения о срочной операции лечащий врач приглашает анестезиолога для назна­чения мероприятий по подготовке во избежание потери времени. Несмотря на срочность, анестезиолог обязан дать в истории болезни заключение о состоянии больного и назначить премедикацию. При удовлетворительном состоянии боль­ного немедленно выполняют премедикацию, при необходимости опорожняют желудок и кишечник и доставляют больного в операционную. При критическом состоянии больного (геморрагический и другие виды шока) немедленное назна­чение операции опасно развитием смертельных осложнений, поэтому анесте­зиолог тотчас приступает к интенсивной (инфузионная, детоксикационная, сер­дечно-сосудистая и др.) терапии, направленной на компенсацию нарушенных функций. Оптимальный срок начала операции хирург и анестезиолог определя­ют совместно. Предоперационная (прежде всего инфузионная) подготовка в этих случаях преследует цель выведения больного из состояния декомпенсации кровообращения, вызванного шоком, в минимально необходимый для этого срок (не более нескольких часов), чтобы как можно быстрее перейти к ради­кальному устранению непосредственной причины шока (острое кровотечение, кишечная непроходимость, перитонит и др.), тем более что арсенал средств об­щей анестезии позволяет провести обезболивание без депрессии кровообраще­ния (анестезия на основе натрия оксибутирата, кетамина, электроанестезии).

Подробно вопросы подготовки больных к экстренным хирургическим операци­ям освещены Г.А. Рябовым и соавт. (1983).

При оценке состояния больного необходимо учитывать данные опроса, осмотра, физикального, лабораторных, функциональных и специальных иссле­дований, диагноз и объем предстоящей операции.

В отношении общехирургических больных в большинстве хирургических учреждений нашей страны и за рубежом принят рутинный комплекс предопера­ционных исследований, позволяющий выявить нераспознанные заболевания, способные осложнить течение общей анестезии, операции и послеоперационно­го периода.: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (содер­жание глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, билирубина), определе­ние группы крови и резус-фактора, электрокардиография и рентгенография грудной клетки. При патологических изменениях указанных показателей предоперационное обследование расширяют в соответствии с показаниями.

Запись анестезиолога в истории болезни обязательна и должна содержать следующие важнейшие сведения:

1) общую оценку состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, атональное);

2) жалобы;

3) анамнестические данные о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и анестезиях с указанием осложнений, аллергических реакциях, длительном ме­дикаментозном лечении заболеваний, в том числе приеме гормональных, анти­депрессивных, антихолинэстеразных, адреноблокирующих средств;

4) данные о тяжелых (смертельных) осложнениях общей анестезии у кровных родственников (если такие сведения имеются);

5) результаты клинического осмотра больного с оценкой его физического стату­са (нормальная, сниженная, повышенная масса тела), психоэмоциональной воз­будимости, данных физикального исследования внутренних органов. Обяза­тельны сведения об уровне артериального давления, частоте сердечных сокра­щений, наличии или отсутствии патологических симптомов при перкуссии и ау­скультации легких и сердца, пальпации печени, осмотре нижних конечностей (отеки, трофические расстройства, варикозное расширение вен);

6) оценка результатов лабораторных, функциональных и других исследований;

7) определение степени риска общей анестезии и операции;

8) заключение о выборе метода анестезии;

9) данные о медикаментозной подготовке.

Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.

Виды анестезии :общая (наркоз), регионарная, местная.

При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.

Основные компоненты общей анестезии:

1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).

2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.

3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).

Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.

Клиника общей анестезии.

Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Подготовка пациента к анестезии.

1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.

2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.

3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.

4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.

5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.

6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты:

а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);

б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);

в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);

г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;

д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);

Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).

Периоды общей анестезии.

1. Период введения (вводная анестезия, индукция).

2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия).

3. Период выведения (пробуждения).

Вводная анестезия. Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.

В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).

В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.

Осложнения анестезии.

Причины периоперационных осложнений:

1. Предоперационное состояние больного.

2. Хирургическое вмешательство

3. Анестезия.

Из серьезных осложнений анестезии наиболее часто встречается дыхательная недостаточность, гораздо реже сердечно-сосудистые осложнения, повреждение головного мозга, почек, печени, тяжелая анафилаксия.

Большинство возникающих при анестезии осложнений являются предотвратимыми, чаще всего их причиной являются человеческие ошибки, реже неполадки в работе оборудования.

Наиболее распространенные человеческие ошибки:

1. В обеспечении проходимости дыхательных путей, в незамеченной разгерметизации дыхательного контура и в управлении наркозным аппаратом. Эти ошибки приводят к острой дыхательной недостаточности.

2. Во введении лекарств, в проведении инфузионной терапии, в рассоединении линии для внутривенной инфузии.

Профилактика осложнений:

1. Хорошие знания профессии.

2. Перед анестезией необходимо:

а) проверить исправность работы наркозного аппарата;

б) проверить наличие и доступность набора для трудных дыхательных путей (ситуация трудной вентиляции и/или трудной интубации): ларингеальные маски, набор для коникотомии и др.;

в) проверить наличие набора для интубации трахеи (наличия интубационных трубок и клинков необходимых размеров, проводника, исправность ларингоскопа и др.);

г) набрать в шприцы лекарства для анестезии, а также обязательно промаркировать шприцы, указав названия препаратов.

3. Во время и после анестезии:

а) обеспечить полный объем мониторинга таких жизненноважных функций организма, как дыхание и кровообращение (сатурация, капнометрия, пульс, давление, ЭКГ), проверить правильность выставления границ тревог, и никогда не отключать тревожную сигнализацию;

б) внимательно наблюдать за больным, постоянно быть бдительным.

Сатурация (SpO2) - уровень насыщения крови кислородом, показатель, используемый для оценки адекватности дыхания, нормальное значение 95% и более. Измеряется пульсоксиметром, датчик которого (в виде клипсы) надевается на один из пальцев кисти.

Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время анестезии:

1. Прекратить введение анестетиков.

2. Увеличить содержание вдыхаемого кислорода до 100%.

3. Убедиться в адекватности вентиляции.

4. Убедиться в адекватности кровообращения.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода:

1. Нарушения дыхания.

а) Обструкция дыхательных путей.

Причины: нарушение сознания, остаточное действие миорелаксантов.

Лечение: устранение причины: не давать пациенту спать, обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём, санация), кислород.

2. Нарушения гемодинамики.

а) Гипотензия.

Причина: остаточное действие анестезии, согревание больного, кровотечение.

Лечение: приподнимание ног, инфузия кристаллоидов.

б) Гипертензия.

Причина: боль, полный мочевой пузырь, другие факторы.

Лечение: обезболивание, катетеризация мочевого пузыря, антигипертензивные препараты.

3. Возбуждение.

Причина: нарушения дыхания, гипотензия, полный мочевой пузырь, боль

Лечение: устранение дыхательной недостаточности, гипотензии, катетеризация мочевого пузыря.

4. Тошнота и рвота.

Причина: остаточное действие анестетиков, гипотензия.

Лечение: положение на боку, санация ротовой полости, метоклопрамид в/в, при гипотензии инфузия кристаллоидов.

Причина: остаточное действие анестетиков, общее охлаждение во время операции.

Лечение: согревание больного, подача кислорода через носовые катетеры.