Возникновение и развитие такого важного способа обезболивания, как блокады , основано на опытах алкоголизации тройничного нерва и отчасти в Гассерова узла (это ganglion Gasseri), при , произведенных Schlosser, Ostwalt, Wright, Bodin, Keller и др. Эти опыты послужили основой для блокады тройничного нерва и для глубоких инъекций в отдельные ветви n. trigeminus на основании черепа, до гассерова узла включительно. Разработали методику этого ценного способа обезболивания главным образом Braun, Peuckert, Offerhaus и Hartel, но и в других местах работали над этим вопросом: Георг Гиршель одновременно сообщил о нескольких удачных блокадах ветвей тройничного нерва в Гейдельбергской хирургической клиники.

В начале 20 века опубликованы, главным образом Hartel, обширные опыты в этой области и ему принадлежит заслуга применения местного обезболивания гассерова узла. Уже давно местная анестезия, благодаря своему необыкновенному развитию, сделалась специальной областью, требующей для правильного выполнения достаточного опыта, но теперь этот опыт еще более необходим, после того, как обезболивание тройничного нерва и гассерова узла выделилась до некоторой степени в специальный раздел регионарного обезболивания. Без ловкости и опыта в этой области невозможна надежная и безопасная анестезия. Для этого безусловно необходимо основательное знание хода ветвей и иннервации ими отдельных областей головы. При обучении выполнения блокады, навряд ли можно обойтись без хорошей модели или черепа, по которым устанавливается направление вводимой иглы и глубина, на которую она должна проникнуть.

Как обезболить тройничный нерв?

Блокада первой ветви тройничного нерва

Первая ветвь тройничного нерва — n. ophtalmicus делится на три ветви:

1. n. frontalis,
2. n. lacrymalis,
3. n. nasociliaris.

Блокада этих отдельных ветвей, согласно методам, описанным Брауном и Пеакертом заключается в инъекции местного анестетика, в частности , в орбиту соответственно ходу этих нервов, снаружи от мышечного покрова глазного яблока — bulbus oculi.

Повреждения глазного яблока легко избежать, если придерживаться предложенных правил. Для этого используются прямые длинные иглы; использование изогнутых разновидностей, как это некоторыми рекомендовалось, не нужно, и Браун от этого предостерегал еще в начале 20 века. Инъекция в отдельные нервные окончания первой ветви тройничного нерва выполняется как раз в тех местах, где по анатомическому строению костной впадины орбиты имеются наилучшие и самые надежные пути для проведения иглы. Острие последней должно проникнуть в орбиту при ведении по кости, а это возможно только там, где костная стенка орбиты более плоска и не слишком вогнута. Такие места находятся на латеральной и на верхней части медиальной стенки орбиты; на нижней стенке ее также находится большей частью плоская костная поверхность, так что и здесь можно проводить блокаду. Фото ниже показывает введенные иглы для медиальной и латерательной инъекций орбиты.

Медиальной инъекцией обезболиваются разветвления n. nasociliaris и nn. ethmoidales; латеральной инъекцией — n. frontalis и n. lacrymalis.

Точки уколов для этих трех инъекций орбиты изображены на фото ниже.

Блокада первой ветви тройничного нерва через латеральную инъекцию орбиты

У точки «a», лежащей над самым латеральным углом глаза, делается латеральная инъекция, для анестезии n. frontalis и n. lacrymalis.

По Брауну вкалывают иглу в этой точке так, чтобы ее кончик, попав на кость, не сходил более с кости и затем вводят иглу на глубину 4½-5 см к fissura orbitalis super. Здесь наталкиваются на верхнюю стенку орбиты, так что дальнейшее продвижение острия, невозможно. Браун здесь вводит 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином в окружность fissura orbitalis superior; Hartel советует проникать максимально на глубину 3 см и лишь тогда инъецировать местный анестетик.

При этой латеральной инъекции орбиты, возникает анестезия кожи у латерального угла глаза, у медиального угла глаза, на верхнем веке, на лбу и темени; кроме того возникает обезболивание конъюнктивы латеральной и медиальной части верхнего века и части конъюнктивы нижнего века.

Блокада первой ветви тройничного нерва через медиальную инъекцию орбиты

При медиальной инъекции орбиты, для обезболивания nn. ethmoidales точкой укола будет точка «b». Она лежит, по Брауну, выше на палец над внутренним углом глаза (смотрите фото выше).

Игла вводится здесь, под контролем ощупывания острием кости, на глубину 4-5 см в горизонтальном направлении. Браун вводит здесь 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином, в расчете на медиальную и верхнюю стенку орбиты.

По Hartel для блокады n. ethmoidalis ant., иннервирующего верхнюю и переднюю часть слизистой оболочки носа и кожу кончика носа, игла должна быть введена около 2 см вглубь. Этой глубины не хватает, чтобы достигнуть n. ethmoidalis post., который снабжает задние ячейки решетчатой кости и полость клиновидной. Так как при более глубоком введении в направлении foramen ethmoidale post, попадают слишком близко к , то Хартель предлагает производить медиальную инъекцию орбиты, не глубже 3 см, рассчитывая на диффузию раствора на большую глубину.

После инъекции в орбиту, наблюдается по опыту Брауна быстро проходящая protrusio bulbi с отеком верхнего века. Осложнений при этом не бывает. Так как инъекция орбиты производится по Брауну вдоль костной стенки вне circulus tendineus и мышечной воронки bulbus oculi, то влияния на n. opticus и на nn. ciliares не наблюдалось. По Кределю, в связи с инъекцией орбиты, отмечалось появление амавроза, длящегося около десяти минут. Оно могло быть вызвано адреналином или самим местным анестетиком. Войно-Ясенецкий наблюдал проходящий амавроз, который наступил только день спустя после операции и был вызван воспалительным отеком орбиты. Этот случай должен рассматриваться как следствие местной анэстезии, произведенной по поводу эмпиемы лобной пазухи.

Ретробульбарная блокада

Для анестезии глазного яблока при энуклеации или экзентерации, необходимо производить ретробульбарную блокаду nn. ciliares и ggl. ciliare.

Lowenstein с этой целью вкалывал иглу у середины латерального края орбиты, на глубину 4½ см в орбиту, между глазным яблоком и конъюнктивой; здесь он, поворачивал иглу в медиальную сторону, подходил к n. opticus и ganglion ciliare. Он вводил здесь 1 мл 1% раствора кокаина с адреналином. Далее он вводил ½ мл того же раствора вокруг глазного яблока.

Siegrist инъецировал изогнутыми иглами ретробульбарную клетчатку кругом, из четырех точек укола конъюнктивы.

Mende для ретробульбарной блокады рекомендовал вводить за глазное яблоко иглу из двух точек укола, височной и носовой, вблизи места входа зрительного нерва и nn. ciliares; он вводил около 2 мл 1 или 2% раствора новокаина с адреналином. Кроме того вводилось 1 мл того же раствора субконъюнктивально около места прикрепления прямой мышцы.

Seidel инъецировал 1-2 мл 1 % раствора новокаин с адреналином субконъюнктивально, вокруг глазного яблока. Затем он вводил из четырех точек 1 мл раствора ретробульбарно сквозь конъюнктиву и 1 мл того же раствора во время проникания иглы в ретробульбарную ткань.

Блокада второй ветви тройничного нерва

Вторая ветвь тройничного нерва — n. maxillaris, при ее прохождении на основании черепа через foramen rotundum, может быть достигнута инъекционной иглой различными путями. Этот нервный ствол, проходит в горизонтальном направлении из foramen rotundum в крылонебную ямку, которую он проходит в направлении canalis infraorbitalis. Пройдя этот канал, он появляется как n. infraorbitalis из одноименного отверстия.

Можно теперь попасть во вторую ветвь тройничного нерва у foramen rotundum или на внутриглазничном пути, или как пробовали прежде, вкалывая иглу под скуловую дугу и продвигая ее вдоль задней поверхности верхней челюсти в fossa pterygopalatina.

Глазничный путь, по данным Hartel, был сперва предложен Payer, но приведен в исполнение и методически разработан первым. Хартель называет этот путь «осевой пункцией foramen rotundum».

Если на черепе, на латеральной части нижнего края глазницы проводят иглу прямо вглубь, то попадают через fissura inferior в canalis infraorbitalis, между клиновидной костью и верхней челюстью; в конце этого канала лежит foramen rotundum. Сначала игла натыкается на некоторое препятствие у planum pterygoideum клиновидной кости.

Если теперь вести иглу вдоль этого препятствия вверх и на середине, то достигается foramen rotundum.

Расстояние foramen rotundum от нижнего края глазницы, равно, приблизительно 4-5 см.

Так как foramen rotundum очень узко и полностью заполнен n. maxillaris, то игла встречает сильное противодействие и инъекция требует достаточного давления. Если попасть в нерв, то пациент чувствует боль расходящуюся по области иннервации второй ветви тройничного нерва.

Внутриглазничная блокада второй ветви тройничного нерва по Хартелю

Орбитальная блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum

По Хартель техника внутриглазничной блокады n. maxillaris в foramen rotundum следующая:

Игла вкалывается на нижнем крае глазницы, посередине между sutura zygomaticomaxillaris наружным нижним краем глазницы. Указательным пальцем левой руки глазное яблоко оттесняется кверху и игла проводится между пальцем и нижней стенкой глазницы сагиттально и горизонтально вглубь, пока она после прохождения fissura orbitalis inferior не наткнется на глубине 4-5 см на planum pterigoideum клиновидной кости. От этого костного препятствия нащупывается проход вглубь по направлению вверх и внутрь пока не появятся жалобы на боль иррадиирующую в область n. maxillaris. Попав иглою в foramen rotundum, ее проводят в него еще на несколько миллиметров и инъецируют при некотором давлении ½ мл 2% раствора новокаин с адреналином. При удавшейся инъекции наступает тотчас же обезболивание всей области, иннервируемой второй ветвью тройничного нерва.

Направление вводимой иглы показано на фото выше стрелкой.

Осложнения

При правильной технике могут быть избегнуты повреждения как глазного яблока, так и n. opticus, но по Hartel возможны гематомы. Глазничный путь ко второй ветви тройничного нерва проходим лишь у 90% черепов.

Блокада второй ветви тройничного нерва по Брауну

Блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum с уколом под скуловой дугой

Блокада n. maxillaris в fossa pterygopalatina из точки укола, лежащей под скуловой дугой, была выполнена впервые Matas в 1900 году. Schlosser использовал этот метод для алкоголизации тройничного нерва при невралгии, a Браун (Braun) применил эту технику для местной анестезии.

По Hartel, только в 33% случаев удается этим путем проникнуть острием иглы в foramen rotundum, в большинстве же случаев действие блокады объясняется прониканием местного анестетика к нерву через диффузию в рыхлой жировой ткани fossa pterygopalatina.

По Брауну техника блокады n. maxillaris с нижнего края скуловой дуги следующая:

Игла вкалывается под нижним углом скуловой кости и продвигается внутрь и кверху. Она скользит вдоль tuber maxillare и если он слишком изогнут, то точка укола должна быть выбрана более кзади. Иногда игла цепляется за большое крыло клиновидной кости; тогда нужно осторожно изменить направление. На глубине 5-6 см попадают в ямке на нерв.

Браун инъецировал в это место при незначительном продвижении и вытягивании иглы 5 мл 1% раствора новокаин с адреналином. При вытягивании он вводил еще 5 мл того же раствора за верхнюю челюсть, чтобы вызвать сжимание ветвей art. maxillaris. Если попасть правильно в n. maxillaris, то пациент опять же чувствует распространенную боль в лице. Если продвижение иглы вдоль tuber maxillare представляет затруднения, то приходится при некоторых обстоятельствах сделать новый укол, более под серединой скуловой кости и водить двойную дозу раствора новокаина с адреналином, то есть 10 мл 1% раствора, чтобы анестетик мог путем диффузии достигнуть нерва.

На фото выше игла вколота в foramen rotundum из под скуловой дуги; стрелка показывает направление.

Особенности

Перед инъекцией рекомендуется, как и при всех блокадах ветвей тройничного нерва, ориентироваться предварительно по черепу и наметить направление иглы. Последнее легко фиксировать при обезболивании 2 ветви тройничного нерва, линией которая представляется проведенной от 1 или 2 малого коренного зуба нижней челюсти, косо через череп на середину черепной крышки.

Руководство этой направляющей линией (смотрите фото выше) часто очень полезно анестезиологам. Техника этого метода подхода к foramen rotundum сравнительно проста, надежна и поэтому рекомендуется многими специалистами.

Блокада верхнечелюстного нерва по Ostwalf

Следует еще упомянуть о методе обезболивания n. maxillaris по Ostwalf, который вкалывает иглу со стороны полости рта за последним моляром и продвигает ее вперед вдоль planum infratemporale, попадая в fossa pterygoidea.

Блокада верхнечелюстного нерва по Offerhaus

Следующий метод обезболивания верхнечелюстного нерва — по Offerhaus. Он измеряет циркулем расстояние между серединами обеих скуловых дуг и, вычитая из полученного измерения расстояние между верхними альвеолярными отростками за коренными зубами, определяет на сколько отстоит foramen rotundum от своей точки укола. Последняя находится или над или под серединой скуловой кости.

Блокада третьей ветви тройничного нерва

Третья ветвь тройничного нерва, область чувствительной иннервации которой уже был рассмотрен в одной из статей на нашем сайте, выходит на основание черепа через foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Ostwalt

Ostwalt, чтобы сделать алкоголизацию тройничного нерва, вводил изогнутую под углом иглу при открытом рте за третьим верхним моляром через m. pterygoideus и достигал foramen ovale.

Блокада нижнечелюстного нерва по Schltisser

Schltisser применяет, также для целей алкоголизации третьей ветви n. trigeminus, другой способ. Он вводит иглу у переднего края m. masseter, прокалывает щеку и достигает полости рта. Здесь он нащупывает иглу посредством введенного в рот пальца, и проталкивает ее дальше, к большому крылу клиновидной кости. Острие должно находиться теперь в нескольких миллиметрах от foramen ovale. Способ этот тем плох, что при неправильном выполнении блокады можно проколоть слизистую оболочку рта.

Блокада нижнечелюстного нерва по Брауну

Harris, Alexander, Offerhaus и Braun избирают для достижения foramen ovale поперечный путь.

По Брауну точка укола лежит под серединой скуловой кости. Игла продвигается в косом направлении в череп. И тут лучше всего иметь около себя макет черепа, на котором косое направление фиксировано другой иглой.

Техника

Игла вкалывается до proc. pterygoideus; ее острие отстоит теперь приблизительно на 1 см от foramen ovale. Глубина вколотой иглы отмечается, и последняя тогда вытягивается до подкожной клетчатки, поворачивается на небольшой угол назад и вводится опять на ту же глубину. Тогда ее острие находится у foramen ovale.

В тот же момент, пациент ощущает боль, распространяющуюся в нижнюю челюсть. В этом месте Браун вводил 5 мл раствора новокаина с адреналином. Эта техника, используемая Брауном, очень легка в исполнении и надежна, но, как указал Hartel, вариации основания черепа могут иногда создавать препятствия.

Блокада нижнечелюстного нерва по Hartel

Блокада третьей пары тройничного нерва у foramen ovale (штрихованная стрелка обозначает наклон иглы, необходимый, чтобы подойти к ganglion). Блокада гассерова узла (ganglion Gasseri).

Очень достоин внимания метод достигать foramen ovale спереди, разработанный Hartel и рекомендуемый для блокады гассерова узла (ganglion Gasseri). Этот метод аналогичный технике Schltisser с успехом применялся автором довольно продолжительное время. Он отличается от техники Schltisser тем, что избегается прокалывание иглой слизистой оболочки рта. Канюля проводится к tuber maxillae под скуловой костью по щеке, на высоте верхних моляров, между восходящей ветвью нижней челюсти и tuber maxillare к planum infratemporale. Hartel пользовался этим путем, чтобы пройти через foramen ovale к гассерову узлу.

Данный метод Хартеля, одинаковый для блокады третьей ветви тройничного нерва и гассерова узла, состоит в следующем:

На щеке, на высоте альвеолярного края второго верхнего моляра, под скуловой дугой накладывается широкий желвак, так что точка укола может быть при желании немного изменена. Здесь вкалывается в кожу длинная тонкая игла, около 10 см длины. Указательный палец левой руки вводится в полость рта; правая рука управляет иглой. При дальнейшем продвижении последней, острие проходит между краем нижней челюсти и tuber maxillare. Благодаря тому, что игла с помощью введенного в рот пальца обходит вокруг m. buccinator, слизистая оболочка полости рта остается неповрежденной. Если теперь игла попадает в fossa infratemporalis, то прокалывается m. pterygoideus externus и достигается planum infratemporale.

Достигнутая глубина должна равняться 5-6 см. Это место легко отметить.

Особенности

Лучше всего перед инъекцией измерить длину иглы и испробовать расстояние на черепе. Тут же устанавливается одновременно и направление оси иглы. Не зная этого направления нельзя с уверенностью попасть в foramen ovale.

Hartel делал на своей игле небольшой подвижный указатель, который фиксировался на любом расстоянии. Такое дополнение без сомнений облегчает всю блокаду третьей ветви тройничного нерва, но оно не обязательно.

Очень важно отметить помимо глубины направление вводимой иглы. По Hartel, при рассматривании спереди, продолженная в воображении ось проходит через зрачок глаза, одноименной стороны. При рассматривании же сбоку игла указывает на tuberculum articulare скуловой дуги, то есть продолженная в воображении ось, проходит через эту точку.

В fossa infratemporalis перекрещивается arteria maxillaris interna. Опасность ее поранить или последствия при случайном повреждении не очень велики. При использовании тонких игл и при прямом умелом вкалывании их, не случается осложнений с артерией. Хартель и Георг Гиршель в своей практике ни разу не наблюдали гематомы.

Перед продвижением иглы из fossa infratemporalis в foramen ovale, для того, чтобы ориентироваться относительно глубины проникновения, Hartel устанавливал указатель на своей игле на 1,5 см от уровня кожи у места укола.

При желании блокировать n. mandibularis тройничного нерва у foramen ovale, без проникания в костный канал к гассерову узлу, нет надобности вводить иглу так круто, как выше описано, и ее нужно вкалывать под скуловой дугой в более горизонтальном направлении к protuberantia occipitalis.

На фото выше игла введена под скуловой дугой в foramen ovale. Ось, которая отмечена стрелкой, указывает на protuberantia occipitalis externa. Это направление легко отметить на черепе и запомнить. Внешняя точка укола на щеке находится приблизительно на 2,5 см кнаружи от угла рта.

Георг Гиршель по этому методу всегда достигал с успехом третьей ветви тройничного нерва у foramen ovale. При рассматривании спереди направление иглы то же, как и при методе, приведенном Hartel, острие удлиненной в воображении иглы, указывает на зрачок того же глаза (фото ниже).

Направление иглы при блокаде тройничного нерва (n. mandibularis) в foramen ovale (при рассматривании спереди)

При методе введения иглы через foramen ovale к ganglion Gasseri, как это было выше описано по Hartel, направление воображаемой оси при рассмотрении сбоку иное. Игла имеет более крутой ход, как видно на фото , где она зарисована в виде стрелы, проходящей через foramen ovale. Кверху направление ведет больше к темени черепа, в то время как внизу оно ведет удлиняясь к foramen mentale нижней челюсти. Это изменение направления зависит от анатомического строения костного канала для третьей ветви тройничного нерва, который открывается в более крутом направлении.

Для обезболивания третьей ветви тройничного нерва достаточно 5 мл 1-2% раствора анестетика. При правильном попадании иглой в нерв, пациент указывает на боль, распространяющуюся на язык и нижнюю челюсть.

Согласно отзывов пациентов испытываемые ощущения можно охарактеризовать как мучительные. Больному больно общаться, открывать рот для приема пищи и ухода за полостью рта. Боль локализуется в триггерных зонах, иногда ощущается на поверхности дермы. По характеру приступа: интенсивная и продолжительная.

Первопричины заболевания

Причины разнообразны, но большая часть связана с вмешательством стоматологов:

• проблематичным удалением зуба
• протезированием или воспалением гайморовых пазух
• остеомиелитом челюстных костей
• герпесом
• заболеваниями нервной системы
• появлением новообразований

Блокада тройничного нерва

Одной из самых эффективных методик лечения является обезболивание с помощью концентрированного новокаина в зону выхода ветви тройничного нерва . Какое средство для проведения блокады лучше решает врач. Именно он владеет методикой проведения блокады .
Специалист методом пальпирования прощупывает тригеррные зоны и в болевую часть вводит предварительно подготовленный раствор. Введение лекарства начинается подкожно, далее препарат проходит в жировую клетчатку и в кость. При возникновении боли из 1 ветви инъекция проводится над глазницей, а 3 – в области подбородочного нерва. Продолжительность лечения зависит от профессионализма врача и степени серьезности заболевания.

Эффективность

Результат лечения зависит от правильности и своевременности проведения блокады тройничного нервы . Прогноз лечения – благоприятный.

Невралгия представляет собой повреждение нервов в периферическом отделе нервной системы, который находится вне спинного и головного мозга, но связывает их со всеми органами. Такая проблема встречается довольно часто и вполне поддается лечению, особенно если повреждение небольшое. Одним из наиболее распространенных недугов является невралгия тройничного нерва, отвечающего за чувствительность полости рта и всего лица в целом. Он является наиболее крупной нервной ветвью, выходящей из черепной коробки. Боль при этом виде невралгии достаточно сильная, поэтому даже противовоспалительные и обезболивающие медикаменты неспособны ее заглушить. Помочь в такой ситуации сможет блокада тройничного нерва.

Процедура блокирования импульсов, исходящих от тройничной нервной ветви выполняется невропатологом в больничных условиях с помощью специальных препаратов. Весь процесс проходит под местной анестезией и для блокады обычно используют нейротопные лекарства, ганглиоблокаторы, кортикастероиды, холинолитики и другие препараты.

Такое блокирование не всегда выполняется с целью убрать болевые ощущения. Иногда ее проводят в диагностических целях перед хирургическим вмешательством из-за сильного повреждения нервной ветви тройничного нерва или одного из периферических узлов. Выполняется процедура для того, чтобы правильно определить источник болевой пульсации. Проверить верно ли выбрано место можно, сделав укол анестетика в область, где планируется блокада. Если неприятные ощущения пропадут, то процедура будет эффективной.

Блокирование болевых ощущений выполняется на определенном участке, который был поврежден. К центральной блокаде относятся такие узлы:

• Гассеров. Заблокировать его достаточно сложно, ведь этот узел находится в черепной коробке. Врачи проводят такую процедуру в диагностических целях перед операцией или если невралгия имеет центральное происхождение. Из-за того, что укол будет чересчур болезненным для пациента весь процесс проходит под внутривенной седацией (поверхностным медикаментозным сном). Делается инъекция через кожу щеки в районе 2 моляра верхней челюсти. Игла должна войти в черепную полость через крылонебную ямку, а смотреть, чтобы не было никаких сбоев можно с помощью аппарата УЗИ. Болевая пульсация обычно проходит моментально после ввода препарата, но из-за такой инъекции обычно остается неприятный побочный эффект. У человека онемевает половина лица на 8-10 часов;
• Крылонебный. Блокада иннервации в этом участке производится только в том случае, если боль локализована во 2 и 3 ветки тройничного нерва. Обычно у больного при этом проявляются вегетативные сбои, например, усиленное слюнотечение, покраснения на коже, обильное слезотечение. Инвазия (внедрение) в этом случае не настолько глубокая, как при блокировании гассерова узла, поэтому проводится инъекция без внутривенной седации. Перед процедурой врач просит лечь пациента набок, чтобы поврежденной участок оставался сверху. Укол делается также через щеку в 3 см по диагонали от ушной раковины и глубина ввода иглы составляет примерно 4 см. Боль уходит фактически сразу после инъекции.

Обезболивание крупных узлов, таких как тройничный нерв, требует точности и аккуратности со стороны врача, выполняющего процедуру. Если техника исполнения будет неидеальной или совершится хоть одна малейшая ошибка, то могут быть тяжелые последствия, вплоть до парализации мышц лица.

Блокирование удаленных ветвей

Невралгия может проявляться как вторичная форма и болевые ощущения будут не настолько ярко выраженные. В таком случае невропатолог обезболит только лишь защемленные нервы:

• Нижнечелюстной. Остановить болевую пульсацию в этом участке можно с помощью укола обезболивающего препарата, который будет сделан внутри рта. Игла должна пройти через крылочелюстную складку, которая локализована между 7 и 8 зубом на нижней челюсти;
• Подглазничный. Из-за его защемления боль возникает в области верхней губы и носа (боковой части). Остановить неприятные ощущения можно, сделав инъекцию на уровне клыковой (собачей) ямки. Укол выполняется через кожу в районе носогубной складки. Подглазничный нерв находится примерно на 1 см ниже края глаза;
• Подбородочный. При его повреждении возникают боли в области подбородка и неприятные ощущения отдают в нижнюю губу. Обезболивающий укол выполняется между 4 и 5 зубом в районе подбородочного отверстия;
• Надглазничный. У пациентов с защемлением именно этого нерва пульсирующая боль отдается в лоб и на основание носа. Укол для блокады нервного сигнала нужно выполнить рядом с краем надбровной дуги на ее внутренней стороне. Понять куда именно должна быть выполнена инъекция можно путем пальпации. Ведь место где боль ощущается сильнее всего и является точкой входа нервной ветки.

Нервные ветки обычно обезболиваются достаточно просто и при правильном выполнении инъекции никаких побочных эффектов не возникает.

Понять расположение веток и узлов тройничного нерва можно ориентируясь на эту картинку:

Медикаменты применяемые для выполнения процедуры

Подбираются медикаменты для выполнения блокады обычно стандартным образом. Исключение составляет ситуация, когда у больного есть непереносимость состава определенного препарата. Основа лечение – это анестетики местного действия, которые не дают нервам посылать сигналы за счет чего и происходит обезболивание определенного участка. Кроме них, невропатологи используют специальные медикаменты, предназначенные для блокады импульсов в узлах вегетативной нервной системы. Помимо лекарств, воздействующих на болевую пульсацию, применяются препараты с противовоспалительным, противосудорожным и ранозаживляющим эффектом. Они служат для улучшения регенерации поврежденного тройничного нерва.

Чаще всего применяются такие препараты:

• Пахикарпин и холиноблокаторы. Такие лекарства выполняют функцию блокировки на уровне нервных узлов. После их применения спадает спазм и улучшается нервная проводимость на поврежденных участках. Добавлять их в раствор для процедуры блокировки болевых ощущений также рекомендуется если у больного ярко выраженные вегетативные симптомы;
• Корстикостероды. Среди этой группы чаще всего используется гидрокортизон, который служит для уменьшения воспалительного процесса в нервных тканях. За счет такого эффекта обезболивание будет длиться значительно дольше, а регенерация поврежденных участков нерва ускорится;
• Витамины группы В. Они крайне важны для нормального функционирования нервной системы. При добавлении в раствор для блокады такие витамины поспособствуют нормализации функций поврежденных нервов.

В былые времена с особой популярностью использовали спирт-новокаиновые блокады. Такой метод основан на уколе новокаина, разбавленного в спирте. Укол проводился в ткани, которые окружают поврежденный нерв, из-за чего он частично разрушался и болевые ощущения прекращались. Такой метод в нынешние время больше не используется, так как в нервном волокне образуются рубцы из-за полученных повреждений и возможны рецидивы невралгии.

Карбамазепин при невралгии тройничного нерва

Курс терапии невралгии тройничного нерва назначается невропатологом после длительного обследования. Больному придется их проходить, чтобы выяснить самостоятельно ли проявляется болезнь или она является лишь вторичным проявлением более серьезного патологического процесса. Если после выполнения всех необходимых обследований, в которые входят анализ крови, УЗИ, МРТ, КТ и рентгенограмма, врач поставит диагноз невралгия, то помочь с ней может Карбамазепин. Такой препарат является противосудорожным средством и лежит в основе лечения поврежденных нервов независимо от их локализации.

На территории Российской Федерации Карбамазепин производят множество фармацевтических компаний, поэтому приобрести его не составит труда. Его эффект состоит из 2 частей:

• Сокращение длительности приступов боли;
• Увеличение времени между приступами.

Многие люди думают, что Карбамазепин уменьшает силу болевых ощущений, но это ошибочное мнение. Этот препарат, как и другие лекарства с противосудорожным эффектом не устраняют боль, а лишь сокращают ее приступы и их частоту возникновения.

Многие эксперты рекомендуют этот медикамент, как профилактическое средство, ведь она не убирает неприятных ощущений, но может их предупредить. Если приступ все-таки начался, то препарат нужно комбинировать с анестетиками, чтобы не чувствовать сильного дискомфорта.

У Карбамазепина есть и другие формы выпуска, например, Финлепсин Ретард, который представляет собой его аналог с продленным действием. Основное действующие вещество препарата оказывает свое влияние на нервные волокна, включая тройничный нерв, значительно дольше положенного времени за счет медленного высвобождения. Такая форма лекарства подходит людям, которые не любят часто употреблять медикаменты или боятся пропустить очередной прием. Препарат продленного действия будет оказывать свой эффект постоянно, а значит шансы на возникновение приступа будут минимальны.

Часто люди переходят с Карбамазепина на его аналог с продленным действием, чтобы уменьшить концентрацию препарата в организме и снизить шанс на развитие осложнений от приема лекарства. Ведь специалисты не раз отмечали, что препараты медленного высвобождения значительно реже вызывают побочные эффекты.

Способ приема медикамента

В одной таблетке Карбамазепина 200 мг действующего вещества и в день разрешается принимать не более указанной в инструкции дозировки. По мнению специалистов, если увеличить дозировку медикамента еще больше, то положительный эффект не будет достигнут и вместо него начнут появляться побочные эффекты. Распознать передозировку можно по такой симптоматике:

• Общая слабость в организме;
• Аллергические проявления (зуд, крапивница, аллергический ринит);
• Сонливость;
• Изменения восприятия вкуса.

Карбамазепин не только не дает проходить импульсу, который вызывает болевые ощущения, от поврежденного нерва к центральной нервной системе, но и притормаживает полезные сигналы. Из-за чего замедляется реакция при выполнении сокращения мышц. Такой нюанс следует учитывать при выборе медикаментов для курса лечение невралгии тройничного нерва.

Подбирать дозу нужно строго индивидуально, чтобы не возникали побочные эффекты. Первоначально следует начать с минимального количества, а затем плавно его увеличивать пока не будет виден результат, но не выше допустимого максимума. Невропатолог обычно назначает 1 таблетку (200 мг) за 1 прием 3 раза в день, а затем увеличивает ее до 2, чтобы усилить эффект.

При достижении необходимого результата, а именно снижения частоты и длительности болевых приступов врач уменьшит дозировку. В профилактических целях и для поддержания эффекта следует употреблять медикамент по рекомендации врача.

При совмещении противосудорожного медикамента Карбамазепин с другими препаратами следует уменьшить максимальную дозу. Сделать это должен врач, а самостоятельно изменять дозировку и принимать какие-либо лекарства без ведома специалиста не рекомендуется.

А. Показания. Блокада лицевого нерва показана при спазмах лицевых мышц, а также при герпетическом поражении нерва. Кроме того, ее применяют при не­которых офтальмологических операциях (см. гл. 38).

Б. Анатомия. Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, в кото­ром его и блокируют. Лицевой нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка, а также общую чувствительность барабан­ной перепонки, наружного слухового прохода, мягкого нёба и части глотки.

Точка вве­дения иглы находится сразу впереди сосцевидного отростка, ниже наружного слухового прохода и на уровне середины ветви нижней челюсти (см. гл. 38).

Нерв расположен на глубине 1-2 см и блокируется введением 2-3 мл местного анестетика в область шилососцевидного отверстия.

Г. Осложнения. При слишком глубоком введе­нии иглы возникает риск блокады языкоглоточно-го и блуждающего нерва. Необходимо тщательное выполнение аспирационной пробы, так как лицевой нерв расположен в непосредственной близости к сонной артерии и внутренней яремной вене.

Блокада языкоглоточного нерва

А. Показания. Блокада языкоглоточного нерва по­казана при болях, обусловленных распространени­ем злокачественной опухоли на основание языка, надгортанник, нёбные миндалины. Кроме того, блокада позволяет дифференцировать невралгию языкоглоточного нерва от невралгии тройничного нерва и невралгии, обусловленной поражением узла коленца.

Б. Анатомия. Языкоглоточный нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие медиально от шиловидного отростка и затем проходит в перед­немедиальном направлении, иннервируя заднюю треть языка, мышцы и слизистую оболочку глотки. Блуждающий нерв и добавочный нерв также покида­ют полость черепа через яремное отверстие, проходя рядом с языкоглоточным нервом; к ним тесно при­лежат сонная артерия и внутренняя яремная вена.

В. Методика выполнения блокады. Использу­ют иглу размером 22 G и длиной 5 см, которую вво­дят сразу сзади от угла нижней челюсти (рис. 18-5).

Рис. 18-5. Блокада языкоглоточного нерва

Нерв расположен на глубине 3-4 см, стимуляция нерва позволяет точнее ориентировать иглу. Инъ­ецируют 2 мл раствора анестетика. Альтернатив­ный доступ осуществляют из точки, расположен­ной посередине между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти, над шиловидным отрост­ком; нерв расположен непосредственно спереди от шиловидного отростка.

Г. Осложнения. Осложнения включают дисфа-гию и блокаду блуждающего нерва, что приводит к ипсилатеральному параличу голосовой связки и тахикардии соответственно. Блокада добавочного и подъязычного нервов вызывает ипсилатералъный паралич трапециевидной мышцы и языка соответ­ственно. Выполнение аспирационной пробы по­зволяет предотвратить внутрисосудистую инъек­цию анестетика.

Блокада затылочного нерва

А. Показания. Блокада затылочного нерва показа­на для диагностики и лечения затылочной голов­ной боли и невралгии затылочного нерва.

Рис. 18-6. Блокада затылочного нерва

Б. Анатомия. Большой затылочный нерв образо­ван задними ветвями шейных спинномозговых нер­вов C 2 и C 3 , в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же нервов.

В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл ра­створа анестетика приблизительно на 3 см лате-ральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис. 18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый затылочный нерв блоки­руют введением 2-3 мл анестетика еще латераль-нее по верхней выйной линии.

Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.

Блокада тройничного нерва – лечебное мероприятие, цель которого – снять боль в областях лица, контролируемых чувствительными волокнами этого нерва. Поражение пятой пары (nervustrigeminus) черепных нервов проявляется не только в болевых ощущениях, но и в слезотечении, потении кожи, расширением сосудов на ней, покраснением. Иногда мышцы лица спазмируются, что является следствием нарушения двигательных волокон при невралгии.

Когда показана блокада?

Блокада нерва пятой пары необходима при воспалении, сопровождающимся болью, а также вегетативными симптомами: расширением кровеносных сосудов в пораженной области, потливостью и покраснением кожи. При поражении одной из ветвей возникает слезотечение.

Болезненность иннервируемых тройничным нервом областей может провоцироваться самыми незначительными триггерами. Например, боль возникает при разговоре, во время еды. Этот нерв контролирует довольно обширную область лица, включая глаза, нос, губы, лоб, десны и зубы. Поэтому раздражение пятой пары черепных нервов существенно снижает качество жизни больного. Человек с невралгией не способен нормально пережевывать еду при поражении одного из пары nervustrigeminus. Люди с такой патологией вынуждены скрывать спазм лицевой мускулатуры и искривление мимики. Чистка зубов становится болезненной, как и попадание на зубы пищи, особенно сладкой.

Боль при невралгии мучительная, к тому же с развитием воспаления интенсивность увеличивается, а частота нарастает. Приводить к болезненности областей, за которые ответственен V черепной нерв, могут и даже герпетическая инфекция, воспаление гайморовых пазух верхней челюсти. Среди причин и поражение самого нерва склерозом, сдавление .

Блокада показана также при неврите или опухолях этого нерва (), когда новообразование, даже будучи доброкачественным, вызывает сильнейшую боль, тяжело снимаемую медикаментами. Во многих случаях это лечебное мероприятие применяется как крайняя мера, так как сначала применяются препараты:

• витамины группы В, в частности цианокобаламин;
• антидепрессанты;
• от спазма лицевых мышц;
• противовоспалительные средства негормональной природы;
• миорелаксанты, расслабляющие мимические мышцы;
• спазмолитические препараты.

В качестве физиотерапии применяют диадинамические токи, лечение лазером, электрофорез новокаина, гидрокортизона. При неэффективности медикаментозной терапии и физиопроцедур используют блокаду нерва. Если и эта мера не помогла купировать болевой синдром, применяют операцию по удалению ветвей. Возможно проведение следующих лечебных мероприятий:

1. Радиохирургия при помощи кибер- и гамма-ножа.
2. Микрососудистая декомпрессия.
3. Химическое разрушение нерва инъекцией глицерина.
4. Балонная компрессия.
5. Ризотомия радиочастотами.

Техника выполнения

Блокада нерва – что это такое? Для осуществления блокады n. trigeminusиспользуют медикаментозные препараты: новокаин, цианокобаламин (витамин В12), гидрокортизон. Два последних препарата не являются обязательными для проведения данной манипуляции, однако они усиливают обезболивающий эффект новокаина. Гидрокортизон является гормоном, подавляет воспаление, которое в большинстве случаев и приводит к болезненности. Иногда вместо него используют другие глюкокортикоиды, например, Дипроспан. Витамин В12 обладает нейротропным действием, улучшая питание нерва.

Для блокады используют 1-2% концентрированный раствор новокаина, либо лидокаин, прокаин и другие препараты для местной анестезии. Анестетик могут смешивать с гидрокортизоном в количестве 25-30мг. Цианокобаламин используют в дозе 1000-5000мкг.

Для определения места блокады устанавливают области болезненности, так называемые точки Балле. Анализируют по ним, какая ветвь тройничного нерва поражена. При невралгии первой ветви проводится прокол в супраорбитальной области над глазницей. Там есть отверстие, через которое проходит данная часть нерва. После этого лечебного мероприятия болезненность в области лба и кожи вокруг глаз исчезает. Введенный в смеси с новокаином гидрокортизон ускоряет заживление воспаления по ходу нерва.

Для купирования болевых приступов вследствие воспаления второй ветви nervustrigeminus укол выполняют в области под глазом – в нижнеглазничном отверстии.

Третья ветвь тройничного нерва проходит через отверстие в нижней челюсти, в области ее угла. Эту ветвь блокируют при травмах челюсти и болях в области височно-нижнечелюстного сустава при его вывихе и подвывихе, а также воспалении суставных поверхностей и хрящей. Для блокады применяют в качестве глюкокортикоидного гормона дипроспан.

При блокаде вводят местный анестетик, когда игла прокалывает кожу, затем подкожную клетчатку и периневральное пространство – ложе нерва. Иногда выполняют введение одного витамина В12 в дозе 1000-5000мкг в область первой ветви тройничного нерва. Цианокобаламин, введенный в область периневрального пространства, снижает проявления болевого синдрома и вегетативных расстройств.

Блокада тройничного нерва с помощью раствора этилового спирта в концентрации 80%. Этанол усиливает обезболивающий эффект местного анестетика, производя эффект, подобный замораживанию. Сначала при помощи метода проводниковой анестезии вводится 1-2мл анестетика по ходу нерва. Затем проводится «замораживание» спиртовым раствором.

Выводы

Блокада одного из пятой пары черепных нервов является необходимой мерой для улучшения качества жизни у больных с невралгией после медикаментозного лечения. Лекарственные препараты, применяемые внутрь, способны приводить к неприятным побочным эффектам. К тому же, у больного могут иметься заболевания, при которых противопоказано применение противосудорожных средств.