Эпиляция

N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле. Метроррагия: почему открывается маточное кровотечение и как его остановить Месячные мкб 10

Нормальными считаются кровотечения из половых путей, которые появляются с периодичностью 21-35 дней и длятся от трех до шести суток. Если регулярность или объем изменяется, то должна быть патологическая причина для сбоя цикла. Метроррагия - это появление кровотечения из половых путей вне времени нормальной менструации. Этот симптом может появляться в любом возрасте - у подростков, женщин репродуктивного возраста, в период климакса.

Код по МКБ-10 метроррагии соответствует нескольким рубрикам. N92 включает обильные, нерегулярные и частые менструации, а N93 - другие аномальные кровотечения из матки, которые могут возникать после коитуса (N93.0) или по неуточненным причинам (N93.8-9).

Что такое метроррагия, причины патологии

Наиболее частыми причинами метроррагии являются гормональные нарушения, воспалительные заболевания и проблемы со стороны свертывающей системы крови. Но в каждом возрасте существуют свои особенности.

У подростков

Появление кровянистых выделений, не связанных с менструацией у подростков называют ювенильным маточным кровотечением. Зачастую оно объясняется незрелостью гормональных структур, но выявлены группы факторов, которые могут способствовать появлению неприятного симптома.

  • Антенатальный период . Во время внутриутробного развития у девочки происходит закладка половых органов и нескольких миллионов яйцеклеток. Часть из них в дальнейшем атрезируется, а остальные составят овариальный резерв на всю жизнь. В отличие от мужчин, у которых выработка спермы происходит постоянно, у женщин новые яйцеклетки не образуются. Поэтому любые негативные влияния в период внутриутробного развития могут привести к патологии репродуктивной системы в дальнейшем.
  • Психические травмы . Стресс и тяжелые физические нагрузки влияют на выработку гормонов по цепочке гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Это приводит к нарушению секреции гонадотропных гормонов, персистенции фолликула и изменению синтеза половых гормонов.
  • Гиповитаминоз . Сказывается недостаток витаминов С, Е, К, который приводит к хрупкости сосудов, нарушению гемостаза и секреции простагландинов, а также снижению процесса склеивания тромбоцитов при образовании тромбов.
  • Инфекции. У девушек с НМЦ по типу метроррагии часто наблюдаются хронические тонзиллиты, грипп, ОРЗ и другие инфекции. Особое влияние на гипоталамическую область оказывают тонзиллогенные инфекционные процессы.
  • Повышенная функция гипофиза. Секреция ФСГ и ЛГ у девушек с кровотечениями имеет беспорядочный характер. Максимальный выброс может происходить с периодичностью от одного до восьми дней, а концентрация в разы превосходит таковую у здоровых. Кровотечения в этом возрасте чаще ановуляторные.
  • Нарушения свертывания крови. Часто это наследственные патологии системы гемостаза. При них ювенильные кровотечения наблюдаются в 65% случаев. Часто это тромбоцитопатии, синдром Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Кровотечения у подростков могут быть трех типов:

  • гипоэстрогенными;
  • нормоэстрогенными;
  • гиперэстрогенными.

При этом имеются характерные изменения в яичниках и эндометрии по УЗИ. При гипоэстрогении толщина эндометрия уменьшена, а в яичниках мелкие кистозные изменения. При гиперэстрогенном типе эндометрий на может разрастаться до 2,5 см, что значительно превышает норму. В это время в яичниках визуализируются кистозные образования от 1 до 3,5 см.

У потенциальных матерей

Метроррагия в репродуктивном периоде может быть связана со следующими состояниями:

  • гормональные патологии;
  • опухоли;
  • патологические состояния шейки матки;
  • при осложнениях беременности.

Гормональные патологии включают в себя невоспалительные заболевания репродуктивных органов:

  • гиперплазия эндометрия;
  • миома;
  • эндометриоз.

При этом отмечается состояние относительной гиперэстрогении. Толщина эндометрия значительно увеличивается, а при нарушении питания кровотечение может начаться в середине цикла. При эндометриозе причиной кровотечения может быть опорожнение эндометриоидных очагов, которые формируют полости в теле матки.

В репродуктивном периоде часто имеют место дисфункциональные кровотечения. Они возникают при нарушениях гормональных функций яичников. Пусковыми факторами могут быть:

  • инфекция;
  • стресс;
  • травма;
  • неблагоприятная окружающая среда;
  • метаболический синдром.

Метроррагия появляется обычно после длительной задержки менструации иногда до трех месяцев. Само кровотечение может длиться до семи дней, выделяется большое количество крови со сгустками, что приводит к анемии.

Выделение крови в период овуляции может иметь физиологический характер. Его еще называют «прорывным» и объясняют резким скачком половых гормонов. Также иногда появляется мажущее кровотечение у женщин, которые начали принимать комбинированные оральные контрацептивы. Однако нормой оно считается только в период адаптации к препарату в первые три месяца.

Эрозия шейки матки может сопровождаться посткоитальным кровотечением. Также выделение крови может появиться при эндометрите.

О своей беременности на начальном сроке женщина может не догадываться. Особенно, если у нее нерегулярный менструальный цикл, часто случаются задержки. Поэтому метроррагия может быть связана с выкидышем на раннем сроке. Но и при диагностированной беременности кровотечение из половых путей говорит в пользу начавшегося аборта.

На позднем сроке метроррагия - это признак кровотечения из предлежащей плаценты или отслойка нормально расположенной. При этом могут появляться боли в пояснице, внизу живота. В каждом из этих случаев требуется экстренная медицинская помощь. Последствия промедления в такой ситуации - внутриутробная гибель плода.

Старше 45 лет

Климактерическая метроррагия может иметь циклический и ациклический характер. Ее происхождение может быть различным:

  • органическое - связано с патологией шейки матки, эндометрия, миометрия, яичников или влагалища;
  • неорганическое - в связи с атрофическими процессами в эндометрии и ановуляцией;
  • ятрогенное - из-за приема лекарственных средств для заместительной терапии;
  • экстрагенитальное - связано с патологией других органов.

Метроррагия в пременопаузе чаще связана с полипами эндометрия. Для женщин в возрасте 45-55 лет главная причина - гиперплазия эндометрия. По структурным изменениям она может быть без атипии клеток и атипическая, которая может перейти в онкологию.

На женщин в возрасте 55-65 лет приходится пик частоты возникновения рака эндометрия. Поэтому метроррагия в постменопаузе всегда заставляет задуматься об опухоли.

Для пре- и постменопаузы характерны кровотечения на фоне миомы, расположенной субмукозно (в мышечном слое матки), миосаркомы. До наступления климакса причиной может стать аденомиоз. Патология яичников, шейки матки, атрофические процессы во влагалище приводят к метроррагии реже.

В постменопаузе метроррагии часто возникают при полном отсутствии менструации и у женщин, не принимающих заместительную гормональную терапию.

Способы диагностики

При обследовании подростка беседа ведется с ее матерью. Врач обращает внимание на течение беременности и родов, наличие у матери сахарного диабета, эндокринных патологий, которые могут сказаться на здоровье девочки. Внешний осмотр позволяет выявить следующие признаки, которые связаны с гипоталамической дисфункцией:

  • светлые стрии на коже;
  • избыточный рост волос;
  • гиперпигментация в подмышках, на шее и локтях.

Часто девочки страдают ожирением или имеют избыточную массу тела.

Лабораторные исследования включают:

  • биохимический анализ крови - отражает состояние обмена белков, жиров и углеводов;
  • глюкоза крови натощак - склонность к диабету;
  • половые стероиды в моче - анализ метаболизма гормонов;
  • гормоны крови - ЛГ, ФСГ, эстриол, прогестерон, тестостерон, ЭДГЭА, кортизол.

Дополнительно исследуют ТТГ, Т3 и Т4. Также определяют антитела к тиреоидной пероксидазе. В некоторых случаях используют регистрацию суточных ритмов ЛГ, пролактина, кортизола.

Методы инструментальной диагностики для подростка следующие:

  • УЗИ через влагалище;
  • МРТ малого таза;
  • рентгенограмма головного мозга;
  • остеометрия кистей рук;

При выборе метода диагностики у женщин репродуктивного возраста врач отталкивается от имеющейся клинической картины. При метроррагии, вызванной прерванной беременностью, определение уровня половых или гипофизарных гормонов не нужно. В такой ситуации достаточно общеклинических анализов крови, УЗИ малого таза.

У женщин старшей возрастной группы кровотечение может быть симптомом множества гинекологических заболеваний. Диагностика направлена на установление не только причины, но и места кровотечения: из матки, влагалища, яичников, шейки. Применяют следующие методы обследования:

  • сбор анамнеза;
  • оценка кровопотери со слов;
  • в пременопаузе определение бэта-ХГЧ;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ крови;
  • коагулограмма;
  • гормоны: ЛГ, ФСГ, эстриол, прогестерон;
  • гормоны щитовидной железы;
  • маркеры СА-125, СА-199;
  • УЗИ малого таза трансвагинально;
  • доплеровское картирование;
  • МРТ малого таза;
  • мазок на онкоцитологию;
  • биопсия эндометрия;
  • гистероскопия;
  • раздельное диагностическое выскабливание.

Не обязательно для каждой женщины будет использован весь перечень диагностических приемов. Некоторые из них выполняются при наличии показаний.

Тактика выбора терапии

Лечение метроррагии зависит от возраста пациентки, ее общего состояния и причины кровотечения. Лечебные мероприятия могут быть консервативными и хирургическими.

Для юных девушек

В подростковом возрасте чаще прибегают к консервативной гемостатической терапии во время имеющегося на момент обращения кровотечения. Для этого используют комбинированные гормональные контрацептивы, но их принимают не по таблетке в день, а по определенной схеме, которая может включать от четырех таблеток в сутки. Чтобы избежать рецидива кровотечения, КОК продолжают использовать и после его остановки, но уже в обычном режиме.

Выскабливание полости матки у девушек не используют. Допускается проведение манипуляции только в случае выраженной гиперплазии эндометрия или полипе. В таком случае девственную плеву обкалывают лидазой, а все манипуляции проводят специальными детскими зеркалами.

У половозрелых женщин

Для грамотной остановки кровотечения, главное - выявить причину. Если это аборт или дисфункциональное маточное кровотечение, гиперплазия эндометрия, то основным методом лечения является выскабливание.

Также могут быть использованы препараты для остановки кровотечения:

  • «Дицинон»;
  • аминокапроновая кислота;
  • кальция глюконат.

Гормональный гемостаз применяется редко, только у женщин до 30 лет с незначительным кровотечением из-за дисфункции яичников. В последующем им рекомендуют прием монофазных гормональных контрацептивов «Ярина», «Жанин», «Марвелон».

На фоне имеющегося эндометриоза и миомы, а также гиперплазии эндометрия женщинам, не планирующим в ближайшие годы детей, рекомендуют установку гормональной системы «Мирена».

Удаление матки как метод остановки кровотечения в репродуктивном возрасте используется крайне редко. Обычно только при сочетании с миомой, эндометриозом тяжелой степени, при выраженных противопоказаниях к гормональной терапии.

Во время климакса

Первым этапом лечения является остановка кровотечения. Для этого применяют выскабливание, гистероскопию, резектоскопию. В тяжелых случаях, особенно если имеет место онкология, выполняют гистерэктомию.

Если говорить техническим языком, то женщина является довольно сложным механизмом. Если возникает проблема с каким-либо органом, то она потянет за собой массу иных.

Женские половые органы очень сложная система, поэтому обращать внимание нужно даже на мелочи, поскольку именно они иногда играют ключевую роль. Игнорирование заболеваний гинекологического характера может привести к бесплодию.

Очень часто при месячных женщина испытывает дискомфорт. Разумеется, что ничего приятного в менструации нет, но некоторые женщины испытывают сильные боли. Такое заболевание имеет название альгодисменорея.

Причиной болезненных ощущений чаще всего становится неправильное положение матки, либо ее очень маленький размер, эндометриоз, также на боли может повлиять воспаление репродуктивных органов.

Как правило, у болезни несколько симптомов – это боль в животе, голове, тошнота, головокружение. Все симптомы проходят, как только начинается менструация.

Альгодисменорея имеет два вида – первичная и вторичная. Обычно первичная не связанна с анатомией, она проявляется у девочек с самой первой менструацией. Хотя бывают случаи, когда она появляется у женщин. Боль очень сильна, поэтому без анальгетиков или транквилизаторов не обойтись. По характеру она напоминает схватки, кто рожал, тот поймет – насколько это больно!

Вторичная альгодисменорея, к сожалению, обычно является проявлением иной болезни. Как правило, она является симптомом миомы или антефлексии матки, воспалительных процессов. Порой это заболевание возникает после сложных родов, или аборта.

Коды по МКБ-10

N94.0 Боли в середине менструального цикла;
N94.1 Диспареуния;
N94.2 Вагинизм;
N94.3 Синдром предменструального напряжения;
N94.4 Первичная дисменорея;
N94.5 Вторичная дисменорея;
N94.6 Дисменорея неуточненная;
N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом;
N94.9 Состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом неуточненные.

Лечение

Принято считать, что вторичная альгодисменорея пройдет, если вылечить основное заболевание, так как она является симптомом. Однако терпеть ужасные боли не следует. Необходимо применять противовоспалительные средства за пару дней до месячных. Также можно попробовать лекарственные сборы, аппаратную физиотерапию. Первичная альгодисменорея чаще всего проходит после первых родов, до этого момента женщина принимает анальгетики и противовоспалительные средства.

В любом случае помощь опытного гинеколога просто необходима! Когда речь идет о гинекологических проблемах, то самолечение может привести к бесплодию, которое является страшным диагнозом для любой женщины. Поэтому, лучше не рисковать без повода!

Дисфункциональные маточные кровотечения (принятая аббревиатура - ДМК) служат основным проявлением синдрома яичниковой дисфункции. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются ацикличностью, продолжительными задержками менструации (1,5-6 мес.) и длительной кровопотерей (более 7 дней). Различают дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного (12-18 лет), репродуктивного (18-45 лет) и климактерического (45-55 лет) возрастных периодов. Маточные кровотечения являются одной из наиболее частых гормональных патологий женской половой сферы.
 Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и тд, в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.
 По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Ювенильные ДМК.

Причины.

 В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери.
  данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения).
  развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст.
  уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма, протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения).
  показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови.
  заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога.
  показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой).
  состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период.
  состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза).
  УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией.
  УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела).

ДМК репродуктивного периода.

Причины.

 В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.
 Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода.

Причины.

 Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.
 После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) - функциональные нарушения, возникающие в течение первых трёх лет после менархе, обусловленные отклонениями согласованной деятельности функциональных систем, поддерживающих гомеостаз, проявляющиеся в нарушении корреляционных связей между ними при воздействии комплекса факторов.

СИНОНИМЫ

Маточные кровотечения в пубертатном периоде, дисфункциональные маточные кровотечения, ювенильные маточные кровотечения.

КОД ПО МКБ-10
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения с началом менструации, пубертатные циклические кровотечения - меноррагии, пубертатные ациклические кровотечения - метроррагии).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста колеблется от 10 до 37,3%.
МКПП - частая причина обращений девочекподростков к гинекологу. Они также составляют 95% всех маточных кровотечений пубертатного периода. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочекподростков в течение первых трёх лет после менархе.

СКРИНИНГ

Целесообразно проведение скрининга заболевания при помощи психологического тестирования среди здоровых пациенток, особенно отличниц и учащихся заведений с высоким образовательным уровнем (гимназии, лицеи, профессиональные классы, институты, университеты). В группу риска по развитию МКПП должны быть включены девочки- подростки с отклонениями физического и полового развития, ранним менархе, обильными менструациями с менархе.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Официально принятой международной классификации МКПП не существует.

В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют:

  • овуляторные маточные кровотечения;
  • ановуляторные маточные кровотечения.

В пубертатном периоде наиболее часто встречаются ановуляторные ациклические кровотечения, обусловленные атрезией или, реже, персистенцией фолликулов.

В зависимости от клинических особенностей маточных кровотечений выделяют следующие типы.

  • Меноррагии (гиперменорея) - маточные кровотечения у больных с сохранённым ритмом менструаций, при продолжительности кровяных выделений более 7 дней и кровопотере выше 80 мл. У таких больных обычно наблюдают небольшое количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и признаков железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.
  • Полименорея - маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня).
  • Метроррагия и менометроррагия - маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.

В зависимости от уровня концентрации эстрадиола в плазме крови МКПП разделяют на следующие типы:

  • гипоэстрогенные;
  • нормоэстрогенные.

В зависимости от клиниколабораторных особенностей МКПП различают типичные и атипичные формы.

ЭТИОЛОГИЯ

МКПП - многофакторное заболевание; его развитие зависит от взаимодействия комплекса случайных факторов и индивидуальной реактивности организма. Последнюю определяют как генотип, так и фенотип, формирующийся в процессе онтогенеза каждого человека. В качестве факторов риска возникновения МКПП чаще всего называют такие состояния, как острые психогении или длительные психологические напряжения, неблагоприятные экологические условия в месте проживания, гиповитаминозы. Триггерными факторами МКПП могут также служить алиментарная недостаточность, ожирение, дефицит массы тела. Данные неблагоприятные факторы правильнее расценивать не как причинные, а как провоцирующие явления. Ведущая и наиболее вероятная роль в возникновении кровотечений принадлежит различного рода психологическим перегрузкам и острым психологическим травмам (до 70%).

ПАТОГЕНЕЗ

Дисбаланс гомеостаза у подростков связан с развитием неспецифических реакций на воздействие стресса, т.е. какихто обстоятельств (инфекция, физические или химические факторы, социальнопсихологические проблемы), приводящих к напряжённости адаптационных ресурсов организма. В качестве механизма реализации общего адаптационного синдрома происходит активизация основной оси гормональной регуляции - «гипоталамус–гипофиз–надпочечники». Для нормального адаптационного ответа на изменение внешней или внутренней среды организма характерно сбалансированное мультипараметрическое взаимодействие регулирующих (центральных и периферических) и эффекторных компонентов функциональных систем. Гормональное взаимодействие отдельных систем обеспечивают корреляционные связи между ними. При воздействии комплекса факторов, по своей интенсивности или продолжительности превосходящих обычные условия адаптации, эти связи могут нарушаться. Как следствие такого процесса каждая из систем, обеспечивающих гомеостаз, начинает работать в той или иной степени изолированно и афферентно поступающая информация об их деятельности искажается. Это в свою очередь приводит к нарушению управляющих связей и ухудшению эффекторных механизмов саморегуляции. И, наконец, длительно существующее низкое качество механизмов саморегуляции системы, наиболее уязвимой в силу какихлибо причин, приводит к её морфофункциональным изменениям.

Механизм дисфункции яичников заключается в неадекватной стимуляции гипофиза гонадолиберином и может быть непосредственно связан как с понижением концентрации в крови ЛГ и ФСГ, так и стойким повышением уровня ЛГ или хаотическими изменениями секреции гонадотропинов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина МКПП весьма неоднородна. Проявления зависят от того, на каком уровне (центральном или периферическом) произошли нарушения саморегуляции.
При невозможности определить тип МКПП (гипо, нормо или гиперэстрогенный) или отсутствии корреляции между клиническими и лабораторными данными можно говорить о наличии атипичной формы.

При типичном течении МКПП клиническая картина зависит от уровня гормонов в крови.

  • Гиперэстрогенный тип: внешне такие больные выглядят физически развитыми, но в психологическом плане могут обнаруживать незрелость в суждениях и поступках. К отличительным признакам типичной формы относят значительное увеличение размеров матки и концентрации ЛГ в плазме крови относительно возрастной нормы, а также ассиметричное увеличение яичников. Наибольшая вероятность развития гиперэстрогенного типа МКПП в начале (11–12 лет) и конце (17– 18 лет) пубертатного периода. Атипичные формы могут встречаться до 17 лет.
  • Нормоэстрогенный тип ассоциируется с гармоничным развитием внешних признаков по данным антропометрии и степени развития вторичных половых признаков. Размеры матки меньше возрастной нормы, поэтому чаще при таких параметрах больных относят к гипоэстрогенному типу. Чаще данный тип МКПП развивается у пациенток в возрасте от 13 до 16 лет.
  • Гипоэстрогенный тип чаще остальных встречается у девушекподростков. Обычно такие пациентки хрупкого телосложения со значительным отставанием от возрастной нормы степени развития вторичных половых признаков, но довольно высоким уровнем психического развития. Матка значительно отстаёт в объёме от возрастной нормы во всех возрастных группах, эндометрий тонкий, яичники симметричные и в объёме немного превышают нормальные показатели.

Уровень кортизола в плазме крови значительно превосходит нормативные значения. При гипоэстрогенном типе МКПП почти всегда протекают в типичной форме.

ДИАГНОСТИКА

Критерии постановки диагноза МКПП:

  • продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более 7 дней на фоне укорочения (менее 21– 24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла;
  • кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
  • наличие межменструальных или поскоитальных кровяных выделений;
  • отсутствие структурной патологии эндометрия;
  • подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной крови на 21–25й дни менструального цикла менее 9,5 нмоль/л, монофазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула по данным эхографии).

Во время беседы с родственниками (желательно, с матерью) необходимо выяснять детали семейного анамнеза пациентки.
Оценивают особенности репродуктивной функции матери, течение беременности и родов, течение периода новорождённости, психомоторное развитие и темпы роста, выясняют условия жизни, особенности питания, перенесённые заболевания и операции, отмечают данные о физических и психологических нагрузках, эмоциональных стрессах.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо провести общий осмотр, измерение роста и массы тела, определение распределения подкожножировой клетчатки, отметить признаки наследственных синдромов. Определяют соответствие индивидуального развития пациентки возрастным нормам, в том числе полового развития по Таннеру (с учётом развития молочных желёз и роста волос).
У большинства больных с МКПП можно наблюдать явное опережение (акселерация) по росту и массе тела, но по индексу массы тела (кг/м2) отмечают относительную недостаточность массы тела (за исключением больных в возрасте 11–18 лет).

Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах.

При осмотре можно обнаружить симптомы острой или хронической анемии (бледность кожных покровов и видимых слизистых).

Гирсутизм, галакторея, увеличение щитовидной железы - признаки эндокринной патологии. Наличие существенных отклонений в функционировании эндокринной системы, а также в иммунном статусе больных с МКПП могут свидетельствовать об общем нарушении гомеостаза.

Важно проанализировать менструальный календарь (меноциклограмму) девочки. По его данным можно судить о становлении менструальной функции, характере менструального цикла до первого кровотечения, интенсивности и продолжительности кровотечения.

Дебют заболевания с менархе чаще отмечают в младшей возрастной группе (до 10 лет), у девочек 11–12 лет после менархе до кровотечения чаще наблюдаются нерегулярные менструации, а у девочек старше 13 лет - регулярные менструальные циклы. Раннее менархе увеличивает вероятность возникновения МКПП.

Очень характерно развитие клинической картины МКПП при атрезии и персистенции фолликулов. При персистенции фолликулов менструальноподобные или более обильные, чем менструации, кровяные выделения возникают после задержки очередной менструации на 1–3 нед, тогда как при атрезии фолликулов задержка составляет от 2 до 6 мес и проявляется скудными и продолжительными кровотечениями. В то же время различные гинекологические заболевания могут иметь идентичные по характеру кровотечения и однотипные нарушения менструального цикла. Мажущие кровяные выделения из половых путей незадолго до менструации и сразу после неё могут быть симптомом эндометриоза, полипа эндометрия, хронического эндометрита, ГПЭ.

Необходимо уточнить психологическое состояние пациентки с помощью психологического тестирования и консультации психотерапевта. Доказано, что в клинической картине типичных форм МКПП важную роль играют признаки депрессивных расстройств и социальной дисфункции. Наличие взаимосвязи стресса с гормональным обменом пациентов предполагает возможность первичности нарушений нервнопсихической сферы.

Также важную информацию даёт гинекологическое исследование. При осмотре наружных половых органов оценивают линии роста волос на лобке, форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, наружное отверстие уретры, особенности девственной плевы, окраску слизистых преддверия влагалища, характер выделений из половых путей.

Вагиноскопия позволяет оценить состояние слизистой влагалища, эстрогенную насыщенность и исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразований влагалища и шейки матки.

Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой влагалища, сочный гимен, шейка матки цилиндрической формы, симптом «зрачка» положительный, обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.

Признаки гипоэстрогенемии: слизистая влагалища бледнорозового цвета, складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больным с подозрением на МКПП проводят следующие исследования.

  • Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, ретикулоцитов. Гемостазиограмма (АЧТВ, протромбиновый индекс, активированное время рекальцификации) и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свёртывающей системы крови.
  • Определение в сыворотке крови βХГЧ у сексуально активных девушек.
  • Микроскопия мазка (окраска по Граму), бактериологическое исследование и ПЦРдиагностика хламидиоза, гонореи, микоплазмоза, уреаплазмоза в соскобе стенок влагалища.
  • Биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, белка, билирубина, холестерина, креатинина, мочевины, сывороточного железа, трасферрина, кальция, калия, магния) активности ЩФ, АСТ, АЛТ.
  • Тест толерантности к углеводам при синдроме поликистоза яичников и избыточной массе тела (индекс массы тела 25 и выше).
  • Определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, свободного Т4, АТ к тиреоидной пероксидазе) для уточнения функции щитовидной железы; эстрадиола, тестостерона, ДГЭАС, ЛГ, ФСГ, инсулина, Спептида для исключения СПКЯ; 17-ОП, тестостерона, ДГЭАС, суточного ритма кортизола для исключения ВГКН; пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии; прогестерона в сыворотке крови на 21-й день цикла (при менструальном цикле 28 дней) или на 25-й день (при менструальном цикле 32 дня) для подтверждения ановуляторного характера маточного кровотечения.

На первом этапе заболевания в раннем пубертате активация гипоталамогипофизарной системы приводит к периодическому выбросу ЛГ (в первую очередь) и ФСГ, их концентрация в плазме крови превышает нормальные уровни. В позднем пубертате, и особенно при рецидивах маточного кровотечения, секреция гонадотропинов снижается.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иногда проводят рентгенографию левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста.
У большинства пациенток с МКПП диагностируют опережение биологического возраста по сравнению с хронологическим, особенно в младших возрастных группах. Биологический возраст - фундаментальный и многосторонний показатель темпов развития, отражающий уровень морфофункционального состояния организма на фоне популяционного стандарта.

Рентгенография черепа - информативный метод диагностики опухолей гипоталамогипофизарной области, деформирующих турецкое седло, оценки ликвородинамики, внутричерепной гемодинамики, нарушений остеосинтеза в силу гормонального дисбаланса, перенесённых внутричерепных воспалительных процессов.

Эхография органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и эндометрия для исключения беременности, размеры, структуру и объём яичников, пороки матки (двурогая, седловидная матка), патологию тела матки и эндометрия (аденомиоз, ММ, полипы или гиперплпзия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объём яичников, исключить функциональные кисты и объёмные образования в придатках матки.

Диагностическая гистероскопия и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении эхографических признаков полипов эндометрия или цервикального канала.

УЗИ щитовидной железы и внутренних органов проводят по показаниям у больных с хроническими заболеваниями и эндокринными заболеваниями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода считают уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие МКПП.

Дифференциальный диагноз следует проводить с целым рядом состояний и заболеваний.

  • Осложнение беременности у сексуально активных подростков. Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 35 дней, реже при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, есть указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают нагрубание молочных желёз, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Результаты тестов на беременность положительные (определение βХГЧ сыворотке крови больной).
  • Дефекты свёртывающей системы крови (болезнь Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа, тромбоастения Гланцмана, Бернара–Сулье, Гоше). В целях исключения дефектов свёртывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлинённое время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, развившиеся на фоне болезней системы гемостаза, как правило, имеют характер меноррагий с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтёки, петехии, желтизна окраски ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и пр.) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свёртывания) позволяют подтвердить наличие патологии системы гемостаза.
  • Другие заболевания крови: лейкемия, апластическая анемия, железодефицитная анемия.
  • Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании нередко диагностируют ГПЭ (толщина эндометрия на фоне кровотечения равна 10–15 мм), с гиперэхогенными образованиями различных размеров. Диагноз подтверждают с помощью данных гистероскопии и последующего гистологического исследования удалённого образования эндометрия.
  • Аденомиоз. Для МКПП на фоне аденомиоза характерны выраженная дисменорея, длительные мажущие кровяные выделения с коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждают с помощью данных эхографии в 1ю и 2ю фазы менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта медикаментозной терапии).
  • ВЗОМТ. Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищённых половых контактов у сексуально активных подростков, на фоне обострения хронических тазовых болей, выделений. Больные жалуются на боли внизу живота, дизурию, гипертермию, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируются увеличенная в размерах размягчённая матка, определяется пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков по Граму, ПЦР диагностика отделяемого из влагалища на наличие ИППП, бактериологический посев из заднего свода влагалища) способствуют уточнению диагноза.
  • Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище. Для диагностики необходимо обязательное выяснение анамнестических данных и проведение вульвовагиноскопии.
  • СПКЯ. При МКПП у девочек с СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, простые угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бёдрах есть указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
  • Гормонопродуцирующие образования. МКПП может быть первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Верификация диагноза возможна после определения уровня эстрогенов в венозной крови и УЗИ половых органов с уточнением объёма и структуры яичников.
  • Нарушение функции щитовидной железы. МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с МКПП на фоне гипотиреоза жалуются на зябкость, отёчность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объёма и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить её увеличение, а осмотр больных - наличие сухой субэктеричной кожи, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного Т4 в венозной крови.
  • Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии, как причины МКПП, необходим осмотр и пальпация молочных желёз с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в венозной крови, показано рентгенографическое исследование костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга.
  • Другие эндокринные заболевания (болезнь Аддисона, болезнь Кушинга, постпубертатная форма ВГКН, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера).
  • Системные заболевания (болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм).
  • Ятрогенные причины (ошибки приёма препаратов, содержащих женские половые гормоны и глюкокортикоиды, длительное применение высоких доз НПВС, антиагрегантов и антикоагулянтов, психотропных препаратов, антиконвульсантов и варфарина, химиотерапия).

Следует различать МКПП и синдром маточного кровотечения у подростков. Синдром маточного кровотечения может сопровождаться практически теми же клиническими и параметрическими атрибутами, что и при МКПП. Однако для синдрома маточного кровотечения характерны патофизиологические и клинические специфические признаки, что необходимо учитывать при назначении лечебнопрофилактических мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация эндокринолога необходима при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).

Консультация гематолога - при дебюте МКПП с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения.

Консультация фтизиатра - при МКПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных результатах туберкулиновой пробы.

Консультация терапевта - при МКПП на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, лёгких, сердечнососудистой системы и пр.

Консультация с психотерапевтом или психиатром показана всем больным с МКПП для коррекции состояния с учётом особенностей психотравмирующей ситуации, клинической типологии, реакции личности на болезнь.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения с менархе или пубертатные меноррагии
или пубертатные метроррагии).

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Общими целями лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются:

  • остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;
  • стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия;
  • антианемическая терапия;
  • коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больных госпитализируют при следующих состояниях:

  • обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией;
  • угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70–80 г/л) и гематокрита (ниже 20%);
  • необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У больных с маточным кровотечением на первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовой кислоты или аминокапроновой кислоты). Препараты уменьшают интенсивность кровотечения за счёт уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1 ч, затем капельное введение по 1 г в час в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При приёме больших доз увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свёртывания, а при одновременном применении эстрогенов возникает высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1го по 4й день менструации, что уменьшает объём кровопотери на 50%.

Достоверно доказано, что при применении НПВС, монофазных КОК и даназола кровопотеря у больных с меноррагиями существенно уменьшается. Даназол у девочек с МКПП используют очень редко изза выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма). НПВС (ибупрофен, нимесулид) за счёт подавления активности ЦОГ1 и ЦОГ2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию ПГ и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объём кровопотери во время менструации на 30–38%.

Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза - 1200–3200 мг) в дни меноррагий. Нимесулид назначается по 50 мг 3 раза в день. Увеличение суточной дозировки может вызвать нежелательное увеличение протромбинового времени и повышение в сыворотке крови содержания лития.

Эффективность НПВС сопоставима с таковой у аминокапроновой кислоты и КОК.

В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно одновременное назначение НПВС и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Метилэргометрин можно назначать в сочетании с этамзилатом, но при наличии или при подозрении на полип эндометрия либо ММ от назначения метилэргометрина лучше воздержаться изза возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота.

В качестве альтернативных методов могут быть использованы физиопроцедуры: аутомаммонизация, вибромассаж околососковой зоны, электрофорез хлористым кальцием, гальванизация области верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляция шейки матки импульсными токами низкой частоты, локальная или лазерная терапия, иглорефлексотерапия.

В ряде случаев применяют гормональную терапию. Показания к гормональному гемостазу:

  • отсутствие эффекта от симптоматической терапии;
  • анемия средней или тяжёлой степени на фоне длительного кровотечения;
  • рецидивирующие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки.

Низкодозированные КОК, содержащие прогестагены 3го поколения (дезогестрел или гестоден) - наиболее часто используемые препараты у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены - стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Наиболее популярна следующая: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, потом 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приёма, 7 дней перерыв). Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьёзных побочных эффектов: повышение АД, тромбофлебиты, тошнота, рвота, аллергия.

Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК (Марвелон ©, Регулон ©, Ригевидон ©, Жанин ©) по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Назначение по такой схеме основано на доказательствах того, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3–4 ч после перорального приёма препарата и существенно уменьшается в последующие 2–3 ч. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что меньше традиционно используемой дозы. В последующие дни проводят снижение суточной дозы препарата по 1/2 таблетки в день. Как правило, продолжительность первого цикла приёма КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. Первые 5–7 дней приёма КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при продолжении лечения.

В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточных кровотечений препарат назначают по стандартной схеме приёма КОК (курсы по 21 день с перерывами в 7 дней между ними). У всех больных, принимавших препарат по описанной схеме, отмечена хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов. При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения препаратами первой линии выбора являются конъюгированные эстрогены, вводимые внутривенно в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения, если она происходит в течение первых суток. Возможно использование таблетированной формы конъюгированных эстрогенов по 0,625–3,75 мкг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 дней до 1 таблетки (0,675 мг) в сутки или препаратов, содержащих натуральные эстрогены (эстрадиол), по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг в сутки. После остановки кровотечения назначаются прогестагены.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначают по 1 таблетке 0,675 мг в сутки в течение 21 дня с обязательным добавлением гестагенов в течение 12–14 дней во вторую фазу моделированного цикла.

В ряде случаев, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов.

У больных с обильным кровотечением эффективен приём высоких доз прогестагенов (медроксипрогестерона по 5–10 мг, микронизированного прогестерона по 100 мг или дидрогестерона по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в день в течение суток до прекращения кровотечения. При меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен по 5–20 мг в сутки во вторую фазу (в случаях с НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5го по 25й день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагий).

У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во вторую фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами. С целью последующей регуляции менструального цикла гестагены (натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в сутки, дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки) назначают во вторую фазу цикла в течение 10 дней. Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза - показание для проведения гистероскопии с целью уточнения состояния эндометрия.

Всем больным с МКПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения железа сульфата в комбинации с аскорбиновой кислотой, обеспечивающая поступление в организм больной 100 мг двухвалентного железа в сутки (Сорбифер Дурулес©).

Суточную дозу сульфата железа подбирают с учётом уровня гемоглобина в сыворотке крови. В качестве критери правильного подбора и адекватности ферротерапии при железодефицитных анемиях наличие ретикулоцитарного криза, т.е. 3 и более кратное повышение количества ретикулоцитов на 7–10й день приёма железосодержащего препарата.

Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ. Кроме этого вариантом выбора могут быть Фенюльс ©, Тардиферон ©, Ферроплекс ©, ФерроФольгамма ©.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению могут быть:

  • острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;
  • наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

В случаях необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной фолликулярной или кисты жёлтого тела, персистирующей более трёх месяцев) или уточнения диагноза у больных с объёмным образованием в области придатков матки показана лечебнодиагностическая лапароскопия.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

При неосложнённом течении заболевание не вызывает стойкой нетрудоспособности. Возможные срокинетрудоспособности от 10 до 30 дней могут быть обусловлены выраженностью клинических проявлений железодефицитной анемии на фоне длительного или обильного кровотечения, а также необходимостью госпитализации для проведения хирургического или гормонального гемостаза.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в мес до стабилизации менструального цикла, затем возможно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раза в 3–6 мес. Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 мес.

Электроэнцефалография через 3–6 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что позволит оценить эффективность проводимой терапии. Больные должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержании оптимальной массы тела (как при
дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Для профилактики возникновения и успешной терапии маточных кровотечений пубертатного периода необходимы:

  • нормализация режима труда и отдыха;
  • полноценное питание (с обязательным включением в рацион мяса, особенно телятины);
  • закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание, танцы, йога).

ПРОГНОЗ

Большинство девочек -подростков благоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или при системных хронических заболеваниях, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МКПП в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей / Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко - НГМА. - М., 2000. - 305 c.
Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момонт. - М.:Ньюдиамед, 2001.- 286 с.
Богданова Е.А. Воспалительные процессы в придатках матки: Руководство по гинекологии детей и подростков /Е.А. Богданова; под ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой. - М., ТриадаХ, 2005. - 336 с.
Гайваронская Е.Б. Психотерапия в комплексном лечении ювенильных маточных кровотечений: автореферат работы на соискание степени кандидата медицинских наук / Е.Б. Гайваронская. - СПб., 2001.
Гаркави Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. - Ростов-наДону: РГУ, 1990.- 224 с.
Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей / Ю.А. Гуркин. - СПб., 2000. - 573 с.
Дворейкий Л.И. Железодефицитная анемия в практике врачей различных специальностей / Л.И. Дворейкий // Вестник
практического врача. - 2003. - № 1. - С. 13–18.
Жуковец И.В. Роль сосудистотромбоцитарного звена гемостаза и маточной гемодинамики в выборе метода лечения и
профилактики рецидивов ювенильных кровотечений: автореферат работы на соискание степени кандидата медицинских наук / И.В. Жуковец. - М., 2004.
Захарова Л.В. Клиникоэхографические особенности эндометрия в период становления репродуктивной системы /Л.В. Захарова // Клинический журнал компании MEDISON по вопросам ультрасонографии. - 1998. - №3. - С. 44–47.
Йен С.С. Репродуктивная эндокринология / С.С. Йен, Р.В. Джаффе. - М.: Медицина, 1998. - 704 с.
Долженко И.С. Особенности оценки репродуктивного здоровья девочек / И.С. Долженко // Гинекология, журнал для
практических врачей. - 2000. - Т №2. - С. 13–15.
Калинина О.В. Ранняя диагностика и прогнозирование функциональных и органических нарушений репродуктивной
системы девочек: диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук / О.В. Калинина. - М., 2003.
Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология / В.Ф. Коколина. - М.: Медпрактика, 2005. - 340 с.
Кротин П.Н. Коррекция менструальной функции у девочек негормональными методами / П.Н. Кротин, И.Н. Гоготадзе,
Н.Ю. Соломкина // Проблемы эндокринологии. - 1992. - №4. - С. 56–59.
Кузнецова И.В. Патогенез, диагностика и принципы лечения эндокринных гинекологических заболеваний у женщин с
патологическим становлением менструальной функции: диссертация на соискание степени доктора медицинских наук /И.В. Кузнецова - М., 1999.
Кузнецова М.Н. Ювенильные маточные кровотечения / М.Н. Кузнецова; под ред. Е.М. Вихляевой // Руководство по
эндокринной гинекологии. - М.: МИА. - 2002. - С. 274–292.
Кузнецова М.Н. Роль средовых и генетических факторов в формировании патологии становления репродуктивной функции
у девочек / М.Н. Кузнецова, Е.А. Богданова // Акуш. и гинекол. - 1989. - № 2. - С. 34–38.
Кулаков В.И. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и
нарушениями полового развития / В.И. Кулаков, Е.В. Уварова. - М.: ТриадаХ, 2004. - С. 42–43, 68.
Кутушева Г.Ф. Пути дифференцированного подхода к ведению подростков с нарушениями менструальной функции.
Состояние репрод. функции женщин в различные возрастные периоды / Г.Ф. Кутушева, Н.Л.Вольф. - СПб., 1992. - С. 14–17.
Микиртумов Б.Е. Нервнопсихические нарушения при функциональных расстройствах менструального цикла в
пубертатном периоде: автореферат диссертации на соискание степени доктора медидцинских наук / Б.Е. Микиртумов. -Л., 1987.
Миронова В.А. Особенности репродуктивной системы женщин детородного возраста с ювенильными маточными
кровотечениями в анамнезе: автореферат диссертации на соискание степени канидата медицинских наук /В.А. Миронова. - М., 1996.
Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е.М. Вихляевой. - 3е изд., стер. - М.: МИА, 2002. - С. 251–274.